Застосування імуносорбції при АВО-несумісній трансплантації органів від живого родинного донора

На кафедрі анестезіології та ІТ НМАПО імені П. Л. Шупика лікарями Дружиною О.М., Костюковою М.О. під керівництвом д. мед. н., професора Лоскутова О.А. розпочата науково-дослідна робота «Застосування імуносорбції при АВО-несумісній трансплантації органів від живого родинного донора».

О.А. Лоскутов, д. мед. н., професор, зав. кафедри

О.М. Дружина, к. мед. н., доцент

М.О. Костюкова, клінічний ординатор

Даний спосіб передбачає видалення з плазми антитіл анти-А або анти-В (ізоаглютинінів α і β) перед операцією трансплантації органів від АВ0-несумісного живого донора, шляхом  використання  специфічного  афінного сорбента із іммобілізованим глікокон’югатом А для видалення анти-А антитіл (ізоаглютинінів α) та глікокон’югатом В для видалення анти-В антитіл (ізоаглютинінів β), які специфічно сорбуються на поверхні колонки без видалення других компонентів крові.

Кількість пацієнтів, які потребують трансплантації органів, щорічно збільшується. Але в Україні 2014 року було проведено лише 134 трансплантації, у тому числі 16 пересадок нирки (при потребі понад 2500); 17 пересадок печінки (при потребі 1000–1500). Що стосується трансплантацій серця, то їх за останні 20 років в Україні проведено лише 8 (при потребі 1000–1500 на рік).

Одною з об’єктивних причин, що не дозволяє збільшити кількість таких операцій, є відсутність у родині пацієнта сумісного за групою крові донора. Така ситуація не є рідкісною й зустрічається у 20%–30% випадків. Виходом з неї міг би стати парний обмін родинними донорами або обмін за принципом доміно, але вони не відповідають чинному в Україні законодавству.

Присутність в крові реципієнта ізоаглютинінів (антитіл проти ABO- антигенів) є перешкодою до ABO-несумісної трансплантації органів. Введення в клінічну практику режимів передопераційного кондиціонування реципієнта, заснованих на застосуванні сучасних імуносупресивних препаратів перед трансплантацією, запобігає лише їх de novo утворенню в посттрансплантаційному періоді. І лише застосування імуносорбції в перед- та постопераційному періоді дозволяє видалити з плазми антитіла анти-А або анти-В та подолати бар’єр групової несумісності.

Для видалення з плазми антитіл анти-А і анти-В (ізоаглютинінів α і β) перед операцією трансплантації органів від АВ0-несумісного донора застосовується цілий ряд методів, що можуть бути поділені за ступенем селективності на такі групи: неселективні — плазмаферез; напівселективні — каскадний плазмаферез, імуноадсорбція з протеїном А та Ig-імуноадсорбція.

Однак жоден з цих методів не отримав визнання в трансплантології. Основним недоліком цих методів є видалення значної кількості білків плазми, що в разі несумісності по групі крові призводить до зменшення ефективності цих методів.

Клінічний приклад

Хворий В.О. 38 років, зріст 180 см, вага 78 кг. Був госпіталізований у 2014 році до Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України відділ трансплантації нирки з термінальною хронічною нирковою недостатністю на ґрунті хронічного гломерулонефриту. Скарги на загальну слабкість, підвищення артеріального тиску до 180/100 мм. рт. ст., анурію. Знаходився на програмному гемодіалізі 6 місяців. Об’єктивно: загальний стан хворого середньої важкості, шкірні покриви та видимі слизові оболонки бліді, тургор шкіри знижений, артеріальний тиск 180/90 мм.рт.ст.,частота серцевих скорочень 100 уд/хв. Аускультативно тони серця ясні, ритмічні, дихання везикулярне, проводиться однаково з обох сторін.

Титр анти-A/B антитіл визначався за допомогою реакції сольової аглютинації та склав 1:32, результат крос-матча в лімфоцитотоксичному тесті (ЛТТ) був негативним. Початковий рівень В-лімфоцитів (CD20) — 8,3%. Реципієнт – А(ІІ) резус-позитивний, донор – батько з В(ІІІ) резус-позитивною групою крові.

Згідно Стокгольмського протоколу передтрансплантаційну підготовку розпочали за місяць до запланованої трансплантації із введення ритуксимабу у дозі 375 мг/м². Після цього аналіз крові зафіксував зменшення кількості В лімфоцитів (CD3-, CD20+, HLA-DR+ ) із 8,9 до 0,2%. Імуносупресивна терапія була розпочата за два тижні до оперативного втручання і містила в собі: такролімус в стартовій дозі 0,2 мг на кг маси тіла на добу з послідуючою її корекцією до отримання цільової концентрації препарату в крові на рівні 15 – 20 нг/мл, мікофенолат натрію – 720 мг/добу та низькі дози стероїдів (метилпреднізолон у дозі 16 мг/добу). За тиждень до передбачуваної операції почали проведення сеансів специфічної імуноадсорбції із застосуванням колонок «Адсопак В», всього проведено до операції 6 сеансів імуноадсорбції. Отримано заплановане зниження В лімфоцитів (CD3-, CD20+, HLA-DR+ ) до 0,1%, та титру анти-А/В антитіл до рівня 1:4. Інтра- та післяопераційна імуносупресивна терапія проводилась аналогічно АВО-сумісним трансплантаціям: базиліксімаб, такролімус, мікофенолат натрію та метилпреднізолон. Ініціальна функція трансплантованої нирки була задовільною і супроводжувалась достатньо високим діурезом та зниженням рівня креатиніну до 133,6 мкмоль/л до кінця першого післяопераційного тижня. Контроль реакції імунної системи реципієнта здійснювався щотижнево протягом першого післяопераційного місяця, а потім один раз на місяць за рівнем анти-А/В антитіл, кількістю В клітин та показниками ЛТТ (табл.1)

Таб. 1. Динаміка реакції імунної системи реципієнта

АТН – алотрансплантація нирки.

ЛТТ – крос-матч в лімфоцитотоксичному тесті.

Враховуючи тенденцію до зростання рівню аглютинінів протягом перших двох тижнів після операції було додатково проведено 2 сеанси імуносорбції, таким чином титр анти-В антитіл в цей період часу не перевищував 1:8. На даний час можна констатувати, що операція пройшла успішно: функція трансплантованої нирки задовільна, а підтримуюча імуносупресивна терапія складається з прографу в дозі 12 мг на добу, міфортику в дозі 1080 мг на добу та метилпреднізолону в дозі 4 мг на добу. Із ускладнень у ранньому післятрансплантаційному періоді спостерігали тільки однократний епізод пієлонефриту, який був успішно пролікований курсом антибіотикотерапії.

Таким чином, завдяки запропонованій методиці видалення з плазми антитіл анти-А і анти-В (ізоаглютинінів α і β) перед операцією трансплантації органів від АВ0-несумісного  донора є перспективним напрямком розвитку трансплантології, що відкриває реальний шлях до збільшення пулу живих донорів та яка може в певній мірі допомогти вирішити проблему гострого дефіциту трупних донорських органів.