На кафедре анестезиологии и ИТ НМАПО имени П. Л. Шупика врачами Дружиной А.Н., Костюковой М.А. под руководством д.м.н., профессора Лоскутова О.А. начата научно-исследовательская работа «Применение иммуносорбции при АВО-несовместимой трансплантации органов от живого родственного донора».
О.А. Лоскутов, д.мед.н., профессор, зав. кафедрой
А.Н. Дружина, к.мед.н., доцент
М.А. Костюкова, клинординатор
Данный способ предусматривает удаление из плазмы антител анти-А или анти-В (изоаглютининов α и β) перед операцией трансплантации органов от АВ0-несовместимого живого донора, путем использования специфического аффинного сорбента с иммобилизованным гликоконъюгатом А для удаления анти-А антител (изоаглютининов α) и гликоконьюгатом В для удаления анти-В антител (изоаглютининов β), которые специфически сорбируются на поверхности колонки без удаления других компонентов крови.
Количество пациентов, нуждающихся в трансплантации органов, ежегодно увеличивается. Но в Украине 2014 было проведено лишь 134 трансплантации, в том числе 16 пересадок почки (при необходимости более 2500); 17 пересадок печени (при необходимости 1000-1500). Что касается трансплантации сердца, то их за последние 20 лет в Украине проведено только 8 (при необходимости 1000-1500 в год).
Одной из объективных причин, которая не позволяет увеличить количество таких операций, является отсутствие в семье пациента совместимого по группе крови донора. Такая ситуация не является редкой и встречается в 20% -30% случаев. Выходом из нее мог бы стать парный обмен родственными донорами или обмен по принципу домино, но они не отвечают действующему в Украине законодательству.
Присутствие в крови реципиента изоаглютининов (антител против ABO- антигенов) является препятствием к ABO-несовместимой трансплантации органов. Введение в клиническую практику режимов предоперационного кондиционирования реципиента, основанных на применении современных иммуносупрессивных препаратов перед трансплантацией, предотвращает только их de novo образованию в посттрансплантационном периоде. И только применение иммуносорбции в пред- и постоперационный период позволяет удалить из плазмы антитела анти-А или анти-В и преодолеть барьер групповой несовместимости.
Для удаления из плазмы антител анти-А и анти-В (изоаглютининов α и β) перед операцией трансплантации органов от АВ0-несовместимого донора применяется целый ряд методов, которые могут быть разделены по степени селективности на следующие группы: неселективные – плазмаферез; полуселективные — каскадный плазмаферез, имуноадсорбция с протеином А и Ig-имуноадсорбция.
Однако не один из этих методов не получил признания в трансплантологии. Основным недостатком этих методов является удаление значительного количества белков плазмы, в случае несовместимости по группе крови приводит к уменьшению эффективности этих методов.
Клинический пример: Больной О. 38 лет, рост 180 см, вес 78 кг. Был госпитализирован в 2014 году в Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины отдел трансплантации почки с терминальной хронической почечной недостаточностью на почве хронического гломерулонефрита. Жалобы на общую слабость, повышение артериального давления до 180/100 мм, анурию. Находился на программном гемодиализе 6 месяцев. Объективно: общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, тургор кожи снижен, артериальное давление 180/90 мм, частота сердечных сокращений 100 уд / мин. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, проводится одинаково с обеих сторон.
Титр анти-A/B антител определялся с помощью реакции солевой агглютинации и составил 1:32, результат кросс-матча в лимфоцитотоксическом тесте (ЛТТ) был отрицательным. Начальный уровень В-лимфоцитов (CD20) – 8,3%. Реципиент – А (II) резус-положительный, донор — отец с В (ІІІ) резус-положительной группой крови.
Согласно Стокгольмского протокола передтрансплантационную подготовку начали за месяц до запланированной трансплантации с введения ритуксимаба в дозе 375 мг/м. После этого анализ крови зафиксировал уменьшение количества В лимфоцитов (CD3-, CD20 +, HLA-DR +) с 8,9 до 0,2%. Иммуносупрессивная терапия была начата за две недели до оперативного вмешательства и включала в себя: такролимус в стартовой дозе 0,2 мг на кг массы тела в сутки с последующей ее коррекцией к получению целевой концентрации препарата в крови на уровне 15 – 20 нг/мл, микофенолат натрия – 720 мг/сут и низкие дозы стероидов (метилпреднизолон в дозе 16 мг/сут). За неделю до предполагаемой операции начали проведение сеансов специфической иммуноадсорбции с применением колонок «Адсопак В», всего проведено до операции 6 сеансов иммуноадсорбции. Получено запланированное снижение В лимфоцитов (CD3-, CD20 +, HLA-DR +) до 0,1%, и титра анти-А/В антител до уровня 1:4. Интра- и послеоперационная иммуносупрессивная терапия проводилась аналогично АВО-совместимым трансплантации: базиликсимаб, такролимус, микофенолат натрия и метилпреднизолон. Инициальная функция трансплантированной почки была удовлетворительной и сопровождалась достаточно высоким диурезом и снижением уровня креатинина до 133,6 мкмоль/л к концу первой послеоперационной недели. Контроль реакции иммунной системы реципиента осуществлялся еженедельно в течение первого послеоперационного месяца, а потом один раз в месяц по уровню анти-А/В антител, количеству В клеток и показателями ЛТТ (табл.1)
Таб. 1. Динамика реакции иммунной системы реципиента
| CD3-, CD20+, HLA-DR+ | Титр анти А/В -антител | Результат ЛТТ | Креатинин | Мочевина | |
| Перед АТП | 8,9 | 1:32 | отрицательный | 449,3 | 20,6 |
| Конец 1-й недели после операции | 0,1 | 1:4 | отрицательный | 133,6 | 11,9 |
| Конец 2-й недели после операции | 0,2 | 1:8 | отрицательный | 118,9 | 11,7 |
| Конец 3-й недели после операции | 0,1 | 1:4 | отрицательный | 126,3 | 9,4 |
| Через 6 месяцев после операции | 0,1 | 1:4 | отрицательный | 115,3 | 7,4 |
АТП — аллотрансплантация почки
ЛТТ — кросс-матч в лимфоцитотоксическом тесте
Учитывая тенденцию к росту уровня агглютининов в течение первых двух недель после операции было дополнительно проведено 2 сеанса иммуносорбции, таким образом титр анти-В антител в этот период не превышал 1:8. В настоящее время можно констатировать, что операция прошла успешно: функция трансплантированной почки удовлетворительная, а поддерживающая иммуносупрессивная терапия состоит из прографа в дозе 12 мг в сутки, мифортика в дозе 1080 мг в сутки и метилпреднизолона в дозе 4 мг в сутки. Из осложнений в раннем послетрансплантационном периоде наблюдали только однократный эпизод пиелонефрита, который был успешно пролечен курсом антибиотикотерапии.
Таким образом, благодаря предложенной методике удаления из плазмы антител анти-А и анти-В (изоаглютининив α и β) перед операцией трансплантации органов от АВ0-несовместимого донора является перспективным направлением развития трансплантологии, что открывает реальный путь к увеличению пула живых доноров и которая может в определенной степени помочь решить проблему острого дефицита трупных донорских органов.
