Диагностика и интенсивная терапия первичной надпочечниковой недостаточности

Бондарь М.В., доцент кафедры анестезиологии и ИТ НМАПО имени П.Л. Шупика
Киселева И.В., ассистент кафедры детской анестезиологии и ИТ НМАПО имени П.Л. Шупика
Перевисла Е.Н., клинический ординатор кафедры анестезиологии и ИТ НМАПО имени П.Л. Шупика

Клиническое наблюдение

Пациент К., 21 год, 18.10.15 в 15:30 доставлен бригадой скорой медицинской помощи в инфекционное отделение Александровской ГКБ г. Киева из Дворца Спорта (приехал на религиозную мессу из одной из областей Украины), где в 13:40 потерял сознание, АД снизилось до 0 мм рт. ст. на фоне ЧСС – 130 ударов за минуту; отмечались 4-х кратная рвота и 4-х кратный жидкий стул , tº тела 36,1ºC. Бригада скорой помощи ввела в/в: дексаметазон 16 мг, инфузию 400 мл раствора “Трисоль” и 400 мл 0,9% раствора NaCl, после чего у пациента поднялось АД до 50/30 мм рт. ст.. С диагнозом “Острая кишечная инфекция (ОКИ)?, коллапс” больного транспортировали в инфекционное отделение Александровской ГКБ.

При осмотре дежурным врачом в машине СМП: пациент в сознании, адекватный, возбужден, кожные покровы резко бледные с сероватым оттенком, отмечаются акроцианоз, нарушения микроциркуляции, мраморность дистальных отделов конечностей. АД – 20/0 мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не определяется, ЧСС – 130 уд./мин, SpO2 не определяется.

В связи с тяжестью состояния пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для больных инфекционного профиля, где ему оказана следующая неотложная помощь: рефортан 500,0 мл в/в капельно; реосорбилакт 200,0 мл в/в капельно; 0,9% NaCl 200,0 мл + аспаркам 5,0 мл в/в капельно; церукал 2,0 мл в/в струйно; дексаметазон 16 мг в/в струйно; мезатон 0,4 мг в/в дробно.

В течение 15 минут АД увеличилось до 83/26 мм рт. ст., ЧСС снизилась до 105 уд./мин, на  ЭКГ регистрировались несинусовый ритм и трепетание предсердий. Консультация невролога: на момент осмотра четких данных за острую очаговую патологию не выявлено. Рекомендованы консультации кардиолога и офтальмолога.

После консультации кардиолога, в связи с нарушением ритма, пациента в 18:40 транспортируют на каталке в отделении ИТ для больных с кардиальной патологией этой же больницы.

Дополнение к анамнезу. Приблизительно 1 месяц назад, после работы с краской, пациент почувствовал себя больным – беспокоили слабость, тошнота. Через 1 неделю его госпитализировали в областную больницу, где после лабораторного и инструментального обследования были получены следующие данные: общий белок – 50 г/л, альбумино-глобулиновый коэффициент – 1,0, мочевина – 7,4 ммоль/л, креатинин – 110 мкмоль/л, АСТ – 0,6, АЛТ – 0,8, общий билирубин – 25 мкмоль/л, прямой – 10,0, непрямой  – 15,0, Na+ – 120 ммоль/л, К+ – 5,5 моль/л, Cl – 90 ммоль/л, Ca2+ –  2,4 ммоль/л. Рентгенография ОГК – легочной рисунок обычный, легочные поля прозрачные, корни структурные, синусы свободные, куполы диафрагмы четкие, ровные, сердце обычной формы. На ЭГК – единичные суправентрикулярные экстрасистолы. ЭхоКГ – без патологии, тахикардия, фракция выброса 63%. Рентгенография позвоночника – остеохондроз, сужение межреберных щелей на уровнях С4 – С6. УЗИ органов брюшной полости – без патологии. ФЭГД-скопия – очаговая гастродуоденопатия. КТ головного мозга – патологии не выявлено. Больной получил лечение: реосорбилакт, глюкоза, р-р Рингера, гекодез, дофамин, витамин С, магний-В6, метоклопрамид, энцеф, глутаргин. Выписан без улучшения с диагнозом: “Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу (кардиальный, гипотонический) со стойким значительно выраженным вегетативным синдромом. Вторичная желудочковая брадикардия, суправентрикулярная экстрасистолия. Состояние после синкопе. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Хронический гастрит в стадии ремиссии”. Далее в течение месяца беспокоили слабость, артериальная гипотензия (АД – 80/60 мм рт. ст.), потеря массы тела.

По результатам анализов от 18.10.15. Общий анализ крови:  Hb – 103 г/л, эритроциты – 3,47 × 1012/л, лейкоциты – 7,2 × 109/л, п – 17%, с – 56%, л – 21%, м – 6%, тромбоциты – 260 × 106/л, СОЭ – 20 мм/ч.  Биохимический анализ крови: общий белок – 49,26 г/л, глобулин – 33,24 г/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, мочевина – 23,7 ммоль/л, креатинин – 368,91 мкмоль/л, АСТ – 281,3 Ед/л, АЛТ – 72,8 Ед/л, общий билирубин – 19,88 мкмоль/л, Na+ – 113,9 ммоль/л, К+ –  7,57 моль/л, Cl –  85,6 ммоль/л. Коагулограмма: фибрин – 18 г/л, фибриноген – 4,5 г/л, ПТИ – 68,62%. Заподозрено наличие у больного печеночно-почечной недостаточности в результате экзогенного отравления краской и растворителями.

При поступлении в отделение кардиореанимации состояние больного расценивалось как крайне тяжелое, с нестабильной гемодинамикой. АД – 80/45 мм рт. ст., ЧСС – 120 уд./мин, SрO2 – 92% при дыхании атмосферным воздухом. На ЭхоКГ – фракция выброса 64%. Больному катетеризировали v. subclavia sinistra. ЦВД – 0 см Н2О. Получено 700 мл мочи, отмечалась гематурия.

На утро 19.10.15 после проведенной инфузионной терапии гемодинамика несколько стабилизировалась: АД –107/60 мм рт. ст., ЧСС – 92 уд./мин, SрO2 –  97%, ЦВД – 10 см Н2О. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Ритм сердца синусовый, правильный, блокада правой ножки пучка Гиса (по данным ЭГК). Суточный диурез составил 1800 мл, макрогематурия. Водный баланс – минус 600 мл. Получены контрольные результаты лабораторных исследований от 19.10.15. Общий анализ крови: Hb – 133,6 г/л, Ht – 0,35, эритроциты – 3,9 × 1012/л, лейкоциты – 7,2 × 109/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 11,4 мкмоль/л, АЛТ – 332,1 Ед/л (N = 0 – 45 Ед/л ), АСТ – 986,8 Од/л, общий белок – 54 г/л, альбумин – 28,5 г/л, мочевина – 15,2 ммоль/л, креатинин –  293,5 ммоль/л, К+ – 6,1ммоль/л,  Na+ – 120,8 ммоль/л, Cl – 107 ммоль/л. Кислотно-основное состояние (венозная кровь): pH – 7,33, pCO2 – 26,3 мм рт. ст., рO2 – 44 мм рт. ст., BE – -10, SvО2 – 73,9%.

Учитывая вышеуказанные нарушения электролитного обмена в виде критической гипонатриемии, гипохлоремии, гиперкалиемии, больному был выставлен предварительный диагноз: “Минералокортикоидная недостаточность надпочечников невыясненной этиологии с вторичной недостаточностью почек за счет длительной гипохлоремии”. Назначена заместительная терапия гидрокортизоном в дозе 300 мг/сут в/в (глюкокортикоид с минералокортикоидной активностью) в комбинации с корригирующей терапией гипонатриемии инфузией 3% раствора NaCl до целевого уровня концентрации натрия в плазме крови – 130 ммоль/л. На консультацию вызваны нефролог, эндокринолог, невролог.

Нефролог: Острое поражение почек вследствие водно-электролитных нарушений.  

20.10.15. На момент осмотра дежурным врачом в 6:45 жалобы отсутствуют, гемодинамика стабильная: АД – 120/80 мм рт. ст., ЧЧС – 82 уд./мин, ЧД – 16 дых./мин. Суточный диурез 1900 мл. На ЭКГ – ритм синусовый, правильный. Контрольные лабораторные исследования от 20.10.15 (утро): общий анализ крови: Hb – 86 г/л, Ht – 0,24, эритроциты – 2,8 × 1012/л, лейкоциты – 5,5 × 109/л, тромбоциты – 69 × 106/л; биохимический анализ крови: АЛТ – 351 Ед/л, АСТ – 606 Ед/л, мочевина – 26,9 ммоль/л, креатинин –  232 ммоль/л, К+ – 5,29 ммоль/л,  Na+ – 140 ммоль/л, Cl – 107 ммоль/л; КОС (вена): pH – 7,245, pCO2 – 39,3 мм Hg, pO2 – 47 мм Hg, BE – -9,9, SvО2 – 75,7%.

На фоне нормализации электролитов плазмы 20.10.15 в 14:00 состояние пациента значительно ухудшилось и расценивалось как крайне тяжелое: у больного развилась выраженная одышка, кашель, общая слабость, АД – 100/60 мм рт. ст., ЧСС – 120 уд/мин, ЧД – 25 дых./мин, SрО2 – 60%.

20.10.15, 20:00. Состояние больного ухудшается: ЧД выросла до 30 дых./мин, SрО2 – 50%, выраженная одышка, кашель, холодный пот, выраженная слабость, головокружение. Дыхание жесткое, ослабленное, с хрипами в нижних отделах. Ухудшение состояние связывается с нарастанием печеночно-почечной недостаточности в результате экзогенного отравления парами краски 2-х месячной давности. Решается вопрос о необходимости проведения гемодиализа по ургентным показаниям. Через час, в 21:00 в связи с нарастанием дыхательной недостаточности, которая трактовалась, как отек легких, больной был заинтубирован и переведен на ИВЛ. На рентгенограмме от 21.10.15 – правосторонняя средне- и нижнедолевая пневмония.

21.10.15 после проведения консилиума пациенту выставляют диагноз: “Полиорганная недостаточность: острая недостаточность внешнего дыхания паренхиматозного генеза; острая печеночная недостаточность невыясненного генеза; острое поражение почек в результате водно-электролитных нарушений”. Для дальнейшего лечения пациент переводится из отделения кардиореанимаии в отделение ИТ для больных общего профиля.

В связи с тем, что рентгенологически зафиксирована правосторонняя средне- и нижнедолевая пневмония, которая сопровождалась лейкопенией с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и патологической зернистостью нейтрофилов (65%), а также развитием острой тромбоцитопении до 69×109/л, больному выставляется диагноз: “Аспирационная пневмония на фоне надпочечниковой недостаточности”.

Учитывая нормализацию концентрации электролитов плазмы, заместительная терапия гидрокортизоном уменьшена до 150 мг/сут в комбинации с дексаметазоном 4 мг/сут. В терапии аспирационной пневмонии назначаются антибиотики: цефепим 4 г/сут и метронидазол 1500 мг/сут в/в. При бронхоскопии: слизистая оболочка бронхов правого легкого гиперемирована, с отеком и единичными эрозиями; пристеночно единичные наслоения вязко слизисто-гнойной мокроты. В левом легком без особенностей. Диагноз бронхоскопический: “Правосторонний эндобронхит 3-й степени. Признаки аспирации кислого содержимого желудка (?)”.

С 17:00 больной переведен на ИВЛ в режиме SIMV. В легких справа над средней и нижней долями выслушиваются влажные хрипы, в нижних отделах дыхание ослабленное. АД – 80/49 мм рт. ст., ЧСС – 112 уд./мин, ЦВД – 60 см Н2О на фоне инфузии допамина в дозе 5 мкг/кг/мин. Больной в сознании, адекватный, критичный.

22.10.15 для облегчения и повышения эффективности санации ТБД больному наложена трахеостома. Доза гидрокортизона уменьшена до 50 мг/сут в комбинации с дексаметазоном в дозе 4 мг/сут.
23.10.15 дозу гидрокортизона уменьшают до 25 мг/сут в комбинации с дексаметазоном в дозе 4 мг/сут.
26.10.15. Рентгенография ОГК – остаточные явления пневмонии.
27.10.15. Состояние пациента с положительной динамикой. Воспалительная инфильтрация правого легкого уменьшилась. Больной в сознании, дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку атмосферным воздухом, SрO2 – 97 – 99%. Удалось уйти от инотропной поддержки сердца. АД – 90/60 мм рт. ст., ЧСС – 78-80 уд./мин. Концентрация электролитов плазмы нормализовалась. Явления почечной недостаточности пошли на спад. Для подтверждения надпочечниковой недостаточности проведено исследование суточной мочи на кортизол и крови на АКТГ.

Динамика лабораторных показателей на фоне проведения заместительной глюкокортикоидной терапии надпочечниковой недостаточности и программы интенсивной терапии аспирационной пневмонии представлена в таблице:

22.10.15 23.10.15 24.10.15 25.10.15 26.10.15
HB, г/л

90

94 99 109

94

Ht,  %

25

26,6 28,3 30,8

27,1

Эритроциты, ×1012

2,87

3,06 3,26 3,59

3,15

Лейкоциты, ×109

5,7

8,1 8,4

8,9

6,3

Тромбоциты, ×1012

123

206 242 283

201

СОЭ, мм/год

30

32 35 47

35

Эозинофилы, %

2 2

Палочкоядерные, %

6

1 5 5

5

Сегментоядерные, %

80

81 80 79

75

Лимфоциты, %

9

9 8 10

18

Моноциты, %
Общий билирубин, мкмоль/л

8,8

АлТ, ЕД/л

836,5

530,7 170

102,8

АсТ, Ед/л

582,5

200,8 80 18,5

40,6

Глюкоза, ммоль/л

7

9,3 5,9 5,9

5,6

Общий белок, г/л

54,5

59 58 62,2

63,1

Мочевина, ммоль/л

13,2

Креатинин, мкмоль/л

154,8

131 119 123,9

87,3

К+ (пл.), ммоль/л

5,77

6,01 6,13 5,05

4,8

Na+, ммоль/л

138,2

141 137,4 137,7

134,2

Cl, ммоль/л

109,4

114,4 108,9 109,3

104,9

ПТИ, %

86

67 87 78

78

Фибрин, г/л

21

20 22 19

14

Фибриноген, г/л

5,25

5 5,5 4,75

3,5

АЧТВ, с

59

68 62 50

54

28.10.15 удалена трахеостомическая трубка. Дыхание через естественные дыхательные пути эффективное. АД – 99/70 мм рт. ст., ЧСС – 81 уд./мин, ЦВД – 85 мм Н2О, t –  36,6 ºС.

29.10.15 пациент в удовлетворительном состоянии переводится в отделение для инфекционных больных. По результатам лабораторного обследования, концентрация кортизола в суточной моче составляла 90 мкг/мл (N = 58 – 403 мкг/мл), а концентрация АКТГ в крови –  540 пг/мл (N = 7 — 69 пг/мл).

Консультация эндокринолога от 30.10.15: учитывая все лабораторные анализы, данные анамнеза и клинику, у больного имеет место надпочечниковая недостаточность (минерало- и глюкокортикоидная), тяжелая степень, состояние субкомпенсации. Рекомендована консультация в НИИ эндокринологии.

02.11.15. Консультация м.н.с. отделения общей эндокринной патологии НИИ эндокринологии: Хроническая надпочечниковая недостаточность, впервые выявленная. Рекомендовано:  

  1. Кортизон по 25 мг 1 таблетка × 2 раза/день или преднизолон по 5 мг 1 таблетка × 2 раза/день + кортинеф по 0,1 мг ( ½ таблетки) × 1 раз/сут.
  2. Ac. ascorbinici 5% — 2,0 мл в/м, затем по 0,5 г × 3 раза/сут внутрь на протяжении 1 месяца.
  3. Контроль содержания кортизола в суточной моче через 10 дней с последующей коррекцией дозы кортизола.
  4. Контроль уровня АКТГ крови через 1 месяц.
  5. Налюдение у эндокринолога по месту жительства.
  6. Консультация в НИИ эндокринологии через 3 месяца.

04.11.15. Пациент К. выписан из стационара под наблюдение эндокринолога по месту жительства.

Обсуждение клинического случая

Таким образом, у больного К. наблюдалась первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, которая не была своевременно диагностирована, что привело к развитию адреналового криза с падением АД до 0 мм рт. ст., нарушением сознания, 4-х кратной рвотой с аспирацией желудочного содержимого, 4-х кратным жидким стулом, что имитировало клинику острой кишечной инфекции. Недостаточный уровень знаний врачей клинической картины и лабораторной диагностики первичной хронической надпочечной недостаточности привели к ошибочной госпитализации пациента в непрофильные отделения ИТ – сначала для инфекционных больных, а затем для больных с кардиальной патологией, и рассматривалась целесообразность госпитализации пациента в ИТ для больных с урологической и почечной патологией.

С наибольшей вероятностью, ингаляционное отравление парами краски и ее растворителями, которое имело место за 2 месяца до развития адреналового криза, способствовало обострению хронической надпочечниковой недостаточности с развитием критических нарушений обмена электролитов и вторичного поражения почек.  Однако это отравление не могло быть причиной печеночно-почечной недостаточности, на которую врачи и консультанты ошибочно обратили внимание, как на первопричину ухудшения состояния пациента 20.10.15.

Весьма интересным является наблюдение, что клиническая картина аспирационной пневмонии проявилась через 2 суток после эпизода аспирации на фоне успешной коррекции гипонатриемии и гипохлоремии. Это подтверждалось нарастанием критической дыхательной недостаточности и гипоксемии, которые по жизненным показаниям обусловили необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ на протяжении 3-х суток.

Этот факт мы склонны объяснять тем, что на фоне низких концентраций в крови Na+ та Cl, эти электролиты не накапливались в поврежденных кислым желудочным содержимым воспаленных тканях легких (как это обычно бывает в случае нормальных концентраций Na+ та Cl), и поэтому в течение 2-х суток воспалительная инфильтрация и отек легочной ткани не развивались. Клиника аспирационной пневмонии появилась практически сразу после нормализации плазматических концентраций натрия и хлора.

Программа интенсивной терапии аспирационной пневмонии включала антибактериальные препараты цефепим и метронидазол, трахеотомию и санационные бронхоскопии на фоне эффективной заместительной терапии комбинацией глюкокортикоидов – гидрокортизон + дексаметазон. Такая терапевтическая тактика была верной и обоснованной.

Следует отметить, что в программе лабораторной диагностики первичной надпочечниковой недостаточности были допущены серьезные ошибки, а именно: определение базовых концентраций кортизола и АКТГ осуществлялось на фоне проведения заместительной терапии гидрокортизоном. В таких случаях для диагностики первичной надпочечниковой недостаточности должен применяться стимуляционный тест с АКТГ, на методике проведения которого мы остановимся позже.

Учитывая вышеизложенные трудности и ошибки во время диагностики первичной хронической надпочечниковой недостаточности, считаем целесообразным остановиться на ключевых положениях этиологии, патогенеза, клинической картины и интенсивной терапии этой эндокринной патологии.

Надпочечник – парный орган внутренней секреции, который состоит из двух слоев – коркового и мозгового. Корковый слой имеет три зоны: внешнюю клубочковую, среднюю пучковую и внутреннюю сетчатую. Клубочковая зона синтезирует минералокортикоиды (альдостерон), пучковая зона секретирует глюкокортикоиды (кортизол, кортизон), сетчатая зона выделяет андрогены и эстрогены. Все гормоны коры надпочечников имеют структуру стероидов. Всего из коры надпочечников выделено больше 50 стероидных соединений.

Главным глюкокортикоидом организма является кортизол, который синтезируется корковым слоем надпочечников под контролем гипоталамо-гипофизарной системы и играет ключевую функцию в регуляции нормального метаболизма всех органов и тканей. Основные физиологические функции кортизола: поддержка оптимального уровня гликемии, потенцирование вазоконстрикторного эффекта катехоламинов, регуляция проницаемости и поддержка целостности сосудистой стенки, а также участие в регуляции общего, внутриклеточного и внеклеточного распределения воды. Кроме этого, кортизол отвечает за стабилизацию лизосомальных мембран, уменьшение проницаемости (частично за счет угнетения синтеза простагландинов), уменьшения в очагах воспаления количества моноцитов и нетрофильных гранулоцитов. Он влияет на углеводный, белковый и жировой обмен, на системный воспалительный ответ, заживление ран, активность иммунной системы. На клеточном уровне физиологические эффекты кортизола определяются соотношением – кортизол/кортизон (неактивная форма кортизола) [Coursin D. B., 2002].

Стимулируют секрецию кортизола: стресс, повреждение тканей, освобождение противовоспалительных цитокинов, гипоксия, гипотензия, гипогликемия, инфекция. Эти факторы активируют гипоталамус с продукцией и освобождением кортикотропин-релизинг-фактора (КТРФ) и вазопрессина, что, в свою очередь, стимулирует продукцию адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, который стимулирует продукцию и освобождение кортизола, альдостерона и андрогенов из коры надпочечников. Во время стресса, травмы или инфекции в организме повышается концентрация КТРФ, АКТГ, кортизола с формированием адекватного стресс-ответа.

90-95% циркулирующего в крови кортизола связаны с альфа-глобулином, и это соединение носит название транскортин. В норме средняя общая концентрация кортизола в плазме составляет 375 нмоль/л или 13,6 мкг/дл (коэффициент пересчета – 27,59). Из них 5 – 10% составлялет свободная фракция. В норме содержание транскортина максимально может достигать 700 нмоль/л (25 мкг/дл). Дальнейшее повышение содержания кортизола в плазме осуществляется за счет несвязанной свободной фракции.

Недостаточность надпочечников

Выделяют первичную недостаточность надпочечников, которая обусловлена патологией самих надпочечников (деструкция надпочечниковых желез), вторичную (центральную), которая связана со снижением секреции АКТГ, и третичную, которая связана с нарушением секреции кортикотропин-релизинг гормона в гипоталамусе.

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН)

В большинстве случаев, но не всегда, дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии, ПХНН является жизнеугрожающим заболеванием. Пациент, страдающий ПХНН, нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (ГК) и в большинстве случаев – минералокортикоидами (МК).

Дефицит минералокортикоидов проявляется гипонатриемией, гиперкалиемией, гипохлоремией. Но даже нормальные показатели концентрации калия, натрия, ренина, альдостерона не исключают окончательно наличие МК недостаточности. Для исключения дефицита МК проводят пробу с фуросемидом. В норме гиповолемия, которая появляется после применения фуросемида, стимулирует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом МК адекватного выброса альдостерона не наблюдается.

Этиология ПХНН

Поражение надпочечников может развиться в результате действия внешних факторов – кровоизлияния (часще у детей до 1 года), инфекции (туберкулез, сепсис), опухоли (лимфома, метастазы), после адреналэктомии (в случае хирургического лечения опухолей надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще всего причиной ПХНН бывает одно из наследственных заболеваний: наследственные дисфункции коры надпочечников (7 вариантов), аутоиммунная изолированная НН, аутоимунный полигландулярный синдром 1-го и 2-го типов, Х-сцепленная адренолейкодистрофия, семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит, врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечников, синдром Олгроува, синдром Смита-Лемли-Опица, ІМАGe-синдром, синдром Кернса-Сейра.

Клинические проявления ПХНН

При первичной надпочечниковой недостаточности больные жалуются на постоянную слабость, повышенную утомляемость, потерю массы тела, тошноту, рвоту, диарею на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса. Такие больные отмечают тягу к подсоленной еде наряду с общим снижением аппетита, а после длительного перерыва в приеме пищи – потерю сознания, тремор, потовыделение (как следствие гипогликемии).

Наиболее специфическими проявлениями ПХНН являются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (локальная или диффузная) и повышенная потребность в соли. Часто впервые гиперпигментация появляется на открытых участках кожи – лицо, кисти рук. Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже половых органов, паховых зон, колен, локтей, а также гиперпигментируются соски, пупок, перианальная область и кожные рубцы, слизистая полости рта. В случаях центральных форм гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, поскольку уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной недостаточности надпочечников не характерен дефицит минералокортикоидов (альдосетрона), поэтому потери соли у таких пациентов не встречается.  Все остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности: бледность или сероватый оттенок кожи, низкое артериальное давление, дефицит массы тела или резкая потеря массы тела. Ни один из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики НН и поэтому требует лабораторного подтверждения.

Первый этап лабораторного обследования для диагностики первичной хронической надпочечниковой недостаточности предусматривает определение: уровня кортизола в сыворотке (забор крови в 8 часов утра), уровня АКТГ в плазме крови (забор в 8 часов утра), концентрации глюкозы, натрия, калия, хлора в сыворотке крови, ренина в плазме крови (активности ренина плазмы – АРП). Забор крови для гормональных исследований осуществляют утром в 8:00 натощак. Для забора крови на АРП пациент должен находиться в положении лежа – после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до забора крови, или должен лежать в течение 2-х часов до забора крови, если пациент поднимался с постели. Оценка базального уровня кортизола: менее 150 нмоль/л – вероятна НН, 150-500 нмоль/л – сомнительная НН, больше 500 нмоль/л – исключается наличие надпочечниковой недостаточности.

Одновременно с низким уровнем кортизола при ПХНН определяется высокий уровень в плазме АКТГ. Забор крови на АКТГ осуществляется утром, кровь набирают в холодную пробирку с ЭДТА с доставкой в лабораторию в ближайшие часы. Если уровень АКТГ высокий (больше 150 пг/мл) и уровень кортизола ниже 500 нмоль/л, диагноз первичной НН может быть установлен. Если уровень АКТГ ниже 150 пг/мл, а уровень кортизола ниже 500 нмоль/л, то необходимо дополнительно проводить стимуляционные тесты с АКТГ. Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследования базального уровня кортизола и АКТГ являются недостоверными, необходимо проводить стимуляционные пробы с АКТГ.

Исследования уровня свободного кортизола в слюне и суточной моче также могут применять для диагностики ПХНН.

Определение метаболитов стероидгенеза в суточной моче (17-оксикортикостероидов) на сегодняшний день не является информативным и не рекомендуется для диагностики НН.

Диагностика надпочечниковой недостаточности осуществляется с помощью кортикотропинстимулирующего теста, методика проведения которого состоит в следующем: после однократного в/в введения тетракозактида (синтетического АКТГ) в дозе 250 мкг в 5 мл физиологического раствора в течение 2 минут и через 30 и 60 минут оценивают содержание кортизола в сыворотке плазмы. В норме уровень кортизола после стимуляции превышает 500 нмоль/л. В случае первичной НН реакция на стимуляцию отсутствует или снижена – концентрация кортизола ниже 500 нмоль/л. При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ продленного действия – Синактен-депо: после в/м введения 1 мг Синактена кровь для определения кортизола забирается через 10-12 и 24 часов. Результаты оцениваются аналогично тесту с АКТГ короткого действия. Некоторыми авторами предлагается введение 1мкг кортикотропина, а дисфункцией считать, когда прирост кортизола не превышает 25 мкг/д [Zaloga G.P., Marik P.,2001].

Клиническая диагностика ПХНН

Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребностью в соли, рвотой, которая не приносит облегчения и приводит к обезвоживанию, что принято называть “сольтеряющими кризами”. Симптомы обычно резко нарастают на фоне других заболеваний, высокой температуры, стрессовых ситуаций. Лабораторным подтверждением минералокортикоидной недостаточности являются электролитные нарушения – гипонатиемия, гиперкалиемия, повышение концентрации ренина плазмы. Алгоритм дифференциальной диагностики причин ПХНН состоит в следующем: необходимо оценить возраст манифестации НН, наличие глюкокортикоидного и минералокортикоидного компонентов, семейный анамнез, наличие других клинических признаков. Всем мальчикам с дебютом ПХНН в возрасте после 3-х лет необходимо провести исследования концентрации длинноцепочечных жирных кислот для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии. Пациентам обоих полов с дебютом заболевания в возрасте после 3-х лет необходимо провести исследование 21-гидроксилазы.

Лечение ПХНН

Целью лечения ПХНН является подбор режима и дозы глюкокортикоидных препаратов для того, чтобы они максимально отвечали физиологическому и циркадному ритму секреции кортизола, позволяли избежать развития адреналового криза, хронической передозировки глюкокотикоидов и его отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, метаболический синдром и др.) и могли улучшить качество жизни пациентов.

Препаратом выбора для лечения ПХНН является гидрокортизон в таблетированной и инъекционной формах. Первичная схема заместительной глюкокотикоидной терапии при ПХНН включает назначение:

  • Гидрокортизона в дозе 8-10 мг/ м2/сут, 3-х разовый прием;

или

  • Кортизона ацетата в дозе 10-12 мг/ м2/сут, 3-разовый прием;

или

  • Преднизлона в дозе 2-3 мг/ м2/сут

В случае присоединения интеркуррентных заболеваний, стресса, физических нагрузок дозу ГК необходимо увеличивать в 2-3 раза.

Программа лечения острого адреналового криза

  • Гидрокортизон 25-50 мг в/м до госпитализации;
  • Гидрокортизон – 100 мг/ м2 в/в болюсно;
  • Гидрокортизон – 100 мг/ м2/сут в/в капельно в течение 1-2 суток;
  • Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl и 5 – 10% растворами глюкозы;
  • Контроль концентрации натрия, калия, глюкозы плазмы каждые 2 часа;
  • После нормализации концентраций натрия, калия, и улучшения общего состояния показан переход на в/м гидрокортизон с постепенным снижением дозы, а затем перехода на пероральные прерараты;

Кортинефф (флюдрокортизон) – глюкокорткоид с максимальной минералокортикоидной активностью, таблетки назначают, когда поддерживающая доза гидрокотизона составляет меньше 50 мг/сут.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных с ПХНН

При подготовке больного с ПХНН к оперативному вмешательству и проведению анестезии целесообразно учитывать необходимость поддержки адекватного уровня кортизола для профилактики осложнений, прежде всего, со стороны гемодинамики.

Малоинвазивные процедуры длительностью до 1 часа (стоматологические, биопсия кожи и др.), а также стрессовые ситуации (экзамены, олимпиады) – доза гидрокортизона увеличивается в два раза за 2 часа до процедуры одномоментно, доза кортинеффа не изменяется.

“Малые” вмешательства (колоноскопия, стоматологические вмешательства длительностью больше 1 часа): утром перед вмешательством – детям с массой тела до 15 кг вводится гидрокортизон в дозе 12,5 мг или двойная доза кортефа; после вмешательства при возможности энтерального питания назначаются таблетированные препараты – кортеф в двойной дозе, кортинефф в обычной дозе под контролем концентрации в плазме натрия, калия, глюкозы; на следующий день после операции – возврат к обычным поддерживающим дозам глюкокортикоидов.

Хирургические вмешательства под эндотрахеальным наркозом: за день до операции вечером назначается двойная доза пероральных глюкокортикоидов; при невозможности перорального приема в/м вводится гидрокортизон из расчета детям до 15 кг – 12,5 мг, больше 15 кг – 25 мг/ м2 поверхности тела; в день операции утром вводится гидрокотизон в/м в дозе 12,5 – 25 мг; во время операции в/в вводится гидрокортизон в дозе 25 мг детям с массой тела до 15 кг, 50 мг для детей с массой тела больше 15 кг, под контролем АД; после операции применяют гидрокортизон в/в в дозах 12,5 – 25 мг каждые 6 часов под контролем АД, концентрации натрия, калия, глюкозы плазмы кровы; на второй день послеоперационного периода переходят на таблетированные формы ГК в дозе, которая в 2-3 раза превышает базовую; с третьего по пятый день дозу постепенно снижают до базовой.

Объемные хирургические вмешательства: за день до операции – двойная доза кортефа + накануне вечером 25 – 50 мг гидрокортизона в/м; в день операции – 100 – 200 мг (150 мг/ м2) гидрокортизона в/в (по 25 – 50 мг каждые 6 часов); 1-й день после операции – 100 мг гидрокортизона в/м или 100 – 150 мг/ м2 – по 25-50 мг каждые 6 часов в\в; в дальнейшем возврат к базисной дозе ГК на протяжении 5 – 7 дней.