Клінічне спостереження тяжкого декомпенсованого метаболічного алкалозу як компенсаторної реакції організму на тривало існуючу гіперкапнію

Бондар М.В., к.мед.н. доцент кафедри анестезіології та ІТ НМАПО імені П.Л. Шупика

Клінічне спостереження

тяжкого декомпенсованого метаболічного алкалозу як компенсаторної реакції організму на тривало існуючу гіперкапнію  у хворої з хронічним обструктивним захворюванням легень, який в післяопераційному періоді не був своєчасно діагностований, що призвело до тяжких критичних порушень електролітного складу крові, тяжкої дисциркуляторної енцефалопатії, судомного синдрому, трофічних розладів тканин, гострої ниркової недостатності і смерті хворої. 

   Хвора Б., 75 років, 10.03.15 р. була прооперована в ургентному порядку в одній із хірургічних клінік м. Києва з приводу гострого гангренозного калькульозного холециститу, перивезикального інфільтрату. В анамнезі бронхіальна астма 20-річної давнини, цукровий діабет 2-го типу, гіпертонічна хвороба, серцева недостатність ІІ-А ст.. Під час первинного огляду анестезіолог оцінює стан хворої як важкий, скарги на задишку за мінімального фізичного навантаження, в легенях дихання ослаблене на всьому протязі проекції легень на грудну клітку, ЧД=18 за хв.., АТ=130/70 мм рт.ст., ЧСС=94 скор./хв. ритм правильний. Виставляється ІУ ст. ризику за ASA, призначається консультація кардіолога, рентгенографічне дослідження грудної клітки – в легенях без вогнищево-інфільтративних тіней, органи середостіння в нормі. Передопераційне лабораторне обстеження: ЗАК – лейкоцити =21,5 х 10 в 6-му ст./л, еритроцити=5,24 х 10 в 9 ст./л, Hb=14,1г/л, Ht= 44,2%, біохімічні аналізи крові в межах норми, електроліти плазми крові та кислотно-лужний стан і гази крові не досліджувались по причині відсутності реактивів. Операція холецистектомія, санація і дренування черевної порожнини проведена під ендотрахеальним інтубаційним наркозом з міорелаксантами і ШВЛ. Тривалість оперативного втручання 1 год.30 хв..  За цей час для загальної анестезії використано: тіопенталу натрію 500 мг, фентанілу 400 мкг, дитиліну 200 мг, аркурону 5 мг. Режим вентиляції: CMV, ДО=495 мл, ХОД=8,9 л/хв.. FiO2=0,5, піковий тиск в дихальній системі – 20 мм рт.ст.. Перебіг анестезії без особливостей: гемодинаміка стабільна – АТ=130/80-160/90 мм рт.ст, ЧСС=90-100 скор./хв., Sat O2=100%, об‘єм в/в інфузії 1500 мл фізіологічного розчину NaCl. Інтранаркозна медикація – цефтриаксон – 1 г, гідрокортизон 100 мг. Декураризація – атропін 1 мг, прозерин – 2 мл. Хвора дезінтубована через 20 хв. після закінчення операції. Після дезінтубації хвора в свідомості, АТ=130/80 мм рт.ст., ЧСС=100 скор./хв., частота дихання і  Sat O2 не вказані. Хвора переводиться із операційної в хірургічне відділення. Перебіг раннього післяопераційного періоду без ускладнень: живіт м’який, відновилась активна перистальтика, гази відходять.

   На 4-ту добу післяопераційного періоду скарги на малопродуктивний кашель, задишку змішаного характеру, порушення мови, марення. Об’єктивно: загальний стан середнього ступеню важкості, мова в’язка, шкірні покриви бліді, помірний ціаноз губ, ЧД=24 за 1 хв., АТ=180/80 мм рт.ст., над всією поверхнею легень дихання ослаблене, пастозність ніг. Діагноз терапевта: ІХС, дифузний кардіосклероз, синусова тахікардія, СН ІІ-Б ст.., гіпертонічна хвороба ІІ ст.., хронічний обструктивний бронхіт в стадії нестійкої ремісії, бронхіальна астма? Зі слів родичів хвора періодично дезорієнтована. Зі слів медперсоналу хвора падала – над лівою бровою садно. Оглянута анестезіологом – рекомендована консультація невропатолога.

   Наступного дня 16.03.2015 р. хвора переводиться до відділення інтенсивної терапії. Стан хворої оцінюється як важкий: в свідомості, деякою мірою загальмована, ціаноз губ, акроціаноз, дихання поверхневе, екскурсія грудної клітки обмежена, аускультативно дихання ослаблене з обох боків. В ділянці лівої орбіти і надбрів’я гематома в результаті падіння. Виключається наявність гострого порушення коронарного кровообігу і ТЕЛА, Sat O2=100%, ЧД=22-26 за 1 хв., АТ=150/90 мм рт.ст., ЧСС=86 скор./хв.. Консультація невропатолога – ймовірний попередній діагноз: закрита ЧМТ, струс головного мозку. Консультація торакального хірурга відділення політравми кл.л.№17: в зв’язку з порушенням свідомості і травмою голови рекомендовано КТ голови. Хворій проведена рентгенографія черепа у 2-х проекціях – порушень цілісності кісток черепа не виявлено. Враховуючи вищезазначене і наявність позитивної динаміки в неврологічному статусі, а саме: розширення рівня свідомості до 14-15 балів за ШКГ, проведення КТ головного мозку вирішено відтермінувати. Хвора спостерігається невропатологом в динаміці. Лабораторні аналізи крові від 16.03.2015 р.: гемоглобін – 135 г/л, лейкоцити – 9,2 х 10 в 6-му ступені/л (п-7%, с-71%,е-1%, л-16%, м-5%); ПТІ=100%, фібрин -20 мг/л, фібриноген – 4440 мг/л, АЧТЧ=30 сек., глюкоза=10 ммоль/л, заг.білок=66,1 г/л, сечовина=8,9 ммоль/л, креатинін=136,8 мкмоль/л, загальний білірубін= 8 мкмоль/л за рахунок непрямого, АЛТ=71 од./л, АСТ=59 од./л, альфа-амілаза=20,8 од., електроліти і КЛС не досліджувались.

   17.03.15 р. – негативна динаміка в неврологічному статусі: загальмована, мова нерозбірлива, команди не виконує, ригідність потиличних м’язів, підвищений тонус верхніх і нижніх кінцівок (коментар автора – так проявлялась судомна готовність на фоні гіпокальціємії), 10 балів за ШКГ, Sat O2=99% при подачі О2 через кисневу маску. В зв’язку з цим, хворій проводиться діагностична спинальна пункція: І-ша порція – ліквор прозорий, без кольору, білок=0,099 г/л, глюкоза 6,7 ммоль/л, цитоз – 3-6 клітин в 1 мкл, в осаді незмінені еритроцити – 20-25 в п/з; ІІ-га порція – ліквор прозорий, без кольору, цитоз – 2-4 клітини, в осаді незмінені еритроцити 10-15 в п/з. Проводиться санаційна і діагностична бронхоскопія: слизова оболонка трахеї і бронхів дещо гіперемована і набрякша, в сегментарних бронхах зліва до 2 мл мокротиння, прохідність трахеї, дольових, сегментарних і субсегментарних бронхів збережена, здійснений забір мокротиння на бак засів і чутливість до антибіотиків. Невропатолог: на звертання відкриває очі, контакту не доступна, інструкцій не виконує, вогнищева симптоматика відсутня, ліквор без особливостей, менінгеальних знаків немає. Рекомендовано КТ головного мозку, призначена протинабрякова терапія і гліатилін в/в.

   18.03.15 р. – проведена КТ головного мозку: ознак набряку і вогнищевих уражень головного мозку не виявлено.

19.03.15 р. – відмічається розширення об’єму свідомості до 13-14 балів за ШКГ. Хвора переводиться в палату інтенсивного спостереження і догляду хірургічного відділення. Хвора щоденно оглядається черговим анестезіологом, лікуючим лікарем-хірургом і відповідальним черговим лікарем-хірургом,  ведеться лист годування, контролюється добовий водний баланс, ЦВТ, діурез.

   20.03.15 р. – проводиться контрольна рентгенографія органів грудної клітки: легені розправлені в повному об’ємі.

   21.03.15 р. – хвора в свідомості, квола, сонлива, скарги на задишку, знаходиться на постійній інгаляції кисню, в області сідниць з’явилися пролежні, АТ=100/60 мм рт.ст., ЧСС=105 скор./хв., ЧД=22-24 за 1 хв., SatO2=94%.

   22.03.15 р. – огляд невропатолога: враховуючи дані сьогоднішнього огляду і попередніх оглядів в цілому спостерігається позитивна динаміка неврологічного статусу; призначені луцетам, цитофлавін, тівортін.

   25.03.15 р. – погіршення стану – різко загальмована, продуктивному контакту практично недоступна, рухове збудження, об’єм свідомості –сопор, 10-11 балів за ШКГ, в легенях дихання ослаблене на всьому протязі, ціанозу немає, Sat O2=98-100%. Проведена доплерографія артеріальних судин шиї: порушень прохідності судин не виявлено.

   26.03.15 р. – консультація пульмонолога: враховуючи скарги, анамнез, об’єктивний огляд, результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, у хворої, з найбільшою вірогідністю, госпітальна пневмонія середнього ступеню тяжкості, дихальна недостатність І-ІІ ст..

   27.03.15 р. – в зв’язку з погіршенням неврологічного статусу (  зменшення об’єму свідомості до сопору) хворій проводиться мультидетекторна КТ головного мозку з в/в контрастним посиленням Ультравістом-370: ознак вогнищевих уражень головного мозку не виявлено.

   28.03-01.04.15 р. – спостерігалось зростання рівня свідомості до 14-15 балів за ШКГ.

   01.04.15 р. – проведена діагностично-санаційна фібробронхоскопія: на фоні нормальної ендоскопічної картини визначається наявність невеликої кількості в’язкого мокротиння, прохідність бронхів не порушена.

   Консультація нейрохірурга – діагноз: дисциркуляторна і дисметаболічна енцефалопатія, хронічна недостатність мозкового кровообігу; рекомендовано: реосорбілакт, тиацетам, нейромідин, гліатилін, церебролізин, цераксон.

   03.04.15 р. – погіршення стану свідомості: продуктивному контакту недоступна – сопор.

   04.04.15 р. – хвора знову прийшла до свідомості – 15 балів за ШКГ, АТ=125/55 мм рт.ст., пульс=96 за хв..,   Sat O2=99%, периферичні набряки, пролежні попереку і сідниць ІІІ ст..

   05.04.15 р. – хвора переводиться до відділення інтенсивної терапії.

Консультація невропатолога: хвора в свідомості, астенізована, інструкції виконує вибірково; діагноз: ЦВХ, дисметаболічна, дисциркуляторна гіпертонічна енцефалопатія у вигляді рефлекторно-пірамідної недостатності в кінцівках, екстапірамідних порушень, прогресуючий перебіг.

Здійснений забір крові в просту пробірку на електроліти і відправлений в лабораторію інституту серця. Там, крім електролітів, визначили і КЛС: рН=7,723, рСО2=37,4 мм рт.ст., рО2=126 мм рт. ст.. ВЕ= + 25,5 ммоль/л; К+=3,7 ммоль/л, Nа+=135 ммоль/л, Cl-=81 ммоль/л, Са++=0,98 ммоль/л.

Оскільки забір крові для визначення параметрів КЛС був зроблений в пробірку не під масло, то результати дослідження сприйнялися як хибні і ніяких висновків не було зроблено.

  07.04.15 р. 3 год.30 хв. – в зв’язку з наростанням дихальної недостатності у вигляді зменшення дихальної екскурсії, наростання ЧД до 28 за хв.., зниження Sat O2 до 76% хвора заінтубована і переведена на ШВЛ з FiO2=0,45, Sat O2 зросла до 98%. Проведене УЗД плевральних порожнин – вільної рідини не виявлено.                                                                                       

   07.04.15 р. 15 год.30 хв. Консультація головного анестезіолога ДОЗ м.Києва, доц. Бондаря М.В.: стан хворої вкрай важкий. На фоні сприятливого перебігу післяопераційного періоду зі сторони хірургічного втручання у хворої неодноразово спостерігались скороминучі порушення свідомості, з найбільшою вірогідністю, по причині дисциркуляторних порушень. На цьому фоні у хворої розвинулись порушення трофіки тканин, що призвело до утворення глибоких поширених пролежнів в ділянці крижів. Під час МРТ-дослідження головного мозку патології не виявлено. Останній епізод погіршення когнітивних функцій супроводжувався гіперглікемією до 30 ммоль/л, гіпохлоремією до 81 ммоль/л, гіпокальціємією до 0,98 ммоль/л іонізованого кальцію. На протязі 12 год. гіперглікемія була усунена – на момент огляду рівень глюкози плазми – 8,9-11,6 ммоль/л. В анамнезі у хворої ХОЗЛ, бронхіальна астма. На момент огляду хвора знаходиться на ШВЛ, в свідомості, виконує інструкції, звертають на себе увагу судомні посмикування м’язів верхніх кінцівок і мімічної мускулатури. Аускультативно в легенях над всією поверхнею дихання різко ослаблене, провідні хрипи із крупних бронхів. По лабораторним даним: гіпохромна анемія, помірно виражений лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво, біохімічні аналізи крові близькі до норми, за виключенням гіпохлоремії і гіпокальціємії від 05.04.15 р., що може опосередковано свідчити про наявність метаболічного алкалозу. Судоми усунені в/в введенням 10 мл 10% кальцію хлориду. Рекомендовано терміново повторити аналізи крові на КЛС і електроліти. Через 1 годину отримані аналізи крові із лабораторії інституту серця МОЗ України: вена, рН=7,551, рСО2=61 мм рт.ст., рО2=74,4 мм рт ст., ВЕ=+28,0 ммоль/л, K+=3,2 ммоль/л, Na+=128 ммоль/л, Cl-=78 ммоль/л,  Ca++=1,09 ммоль/л (після введеного кальцію хлориду в/в). Після отриманих аналізів діагноз був уточнений: дисциркуляторна енцефалопатія внаслідок редукції мозкового кровообігу на фоні декомпесованого метаболічного алкалозу, який розвинувся компенсаторно на тривало існуючу гіперкапнію у хворої з ХОЗЛ і бронхіальною астмою. Була призначена корекція електролітних порушень і декомпенсованого метаболічного алкалозу.

   07.04-08.04.15 р. – хвора знаходиться на ШВЛ під медикаментозною седацією з контролем парціального тиску СО2 у венозній крові ( рСО2 утримується в межах 28 – 36 мм рт.ст.). На таких режимах вентиляції з’явилася тенденція до артеріальної гіпотензії, що зумовило необхідність використання препаратів для інотропної підтримки серця допаміну в дозах від 3 до 7 мкг/кг/хв. і добутаміну. Показники КЛС венозної крові від 08.04.15 р. – рН=7,851, рСО2=59,8 мм рт.ст., рО2=33,7 мм рт.ст., ВЕ= +30,2 ммоль/л; електроліти – К+=2,6; Na+=132; Cl-=81; Ca2+=1,06 ммоль/л; глюкоза =8,0 ммоль/л; лактат=3,5 ммоль/л. Динаміка рівня свідомості: сопор, глибоке приглушення, свідомість на рівні 12-13 балів за ШКГ.

   09.04.15 р. 10 год.20 хв. – хвора переведена на самостійне дихання через інтубаційну трубку, показники КЛС венозної крові – рН=7,646, рСО2=39,9 мм рт.ст, рО2=43,9 мм рт.ст., ВЕ=+20,2 ммоль/л; електроліти – К+=3,9; Na+=146,0; Cl-=104; Ca2+=1,13 ммоль/л; глюкоза=11,2 ммоль/л; лактат=3,2 ммоль/л. Хвора в свідомості, гемодинаміка стабільна – АТ=120/60 мм рт.ст., ЧСС=90 скор./хв., SatO2=98%. 16 год.10 хв. – хвора дезінтубована. Після дезінтубації хвора в свідомості, на інгаляції кисню SatO2=98%.

   10.04.15 р. 10 год.10 хв. – хвора в свідомості, виконує інструкції, односкладно відповідає на питання, ЧД=18-20 за хв.., SatO2=96%, АТ=130/90 мм рт.ст., ЧСС=76 скор./хв.. Показники КЛС венозної крові – рН=7,296, рСО2=88,1 мм рт.ст., рО2=82,1 мм рт.ст., ВЕ=+14,5 ммоль/л, глюкоза=9,7 ммоль/л, лактат=1,1 ммоль/л; електроліти – К+=7,1; Na+=148; Cl-=109; Ca2+=1,14 ммоль/л. Проведена санаційна бронхоскопія.

  10.04.15 р. 18 год.55 хв. – раптова зупинка серця типу асистолія, проведена в повному об’ємі серцево-легенева реанімація ефекту не дала і в 19 год.35 хв. констатована біологічна смерть. Розтин не проводився.

   Обговорення

   Метаболічний алкалоз спостерігається у кожного третього пацієнта з порушеннями КЛС. Реальним винуватцем метаболічного алкалозу у пацієнтів відділень інтенсивної терапії є виснаження запасів хлоридів. Метаболічний алкалоз характеризується збільшенням позаклітинної концентрації бікарбонату без одночасного зменшення РаСО2. Головну роль в розвитку і підтримці метаболічного алкалозу відіграють нирки, які здійснюють реабсорбцію бікарбонату в проксимальних канальцях і секрецію іонів водню в дистальних канальцях.

   Фактори, які зумовлюють розвиток метаболічного алкалозу включають наступні:

  • втрата із організму шлункового соку, який містить   іони водню та іони хлору в концентраціях від 50 до 100    мекв/л, в наслідок блювання або через назогастральний зонд. Втрата хлоридів стимулює реабсорбцію бікарбонату в нирках, що призводить до збільшення концентрації бікарбонату в позаклітинній рідині і розвитку метаболічного алкалозу. Для підтримки електронейтральності  позаклітинної рідини кількість бікарбонату, який надходить в позаклітинну рідину відповідає кількості хлору, який втрачається із організму. Тому   тяжкість алкалозу визначається величиною втрати хлору. Інші фактори, які сприяють розвитку алкалозу у разі втрати із організму шлункового секрету, – це гіповолемія і гіпокаліємія;
  • застосування тіазидних і петльових діуретиків типу фуросеміду, які збільшують втрати натрію, калію, магнію і хлору, що супроводжується реабсорбцією бікарбонату; додатковий механізм розвитку метаболічного алкалозу у разі застосування сечогінних – це зменшення об’єму циркулюючої крові;
  • втрата ОЦК стимулює реабсорбцію натрію і бікарбонату за механізмом натрій-водневого-транспорту; крім цього втрата ОЦК стимулює викид реніну і тим самим сприяє утворенню альдостерону, який стимулює екскрецію іонів водню в дистальних канальцях;
  • розвиток гіпокаліємії пов’язаний з трансцелюлярним переміщенням іонів водню в клітини і збільшенням секреції іонів водню в дистальних канальцях – обидва цих механізми сприяють розвитку метаболічного алкалозу;
  • введення в організм органічних аніонів, таких як лактат (в складі розчину Рінгер-лактату), ацетат (в розчинах для парентерального живлення), цитрат (в препаратах крові) можуть викликати метаболічний алкалоз (необхідно зазначити, що у випадках переливання крові, ознаки алкалозу з’являються після переливання восьми одиниць крові;
  • компенсаторна відповідь на затримку вуглекислого газу призводить до розвитку метаболічного алкалозу, який є результатом збільшення реабсорбції бікарбонату в нирках. СО2 може безпосередньо стимулювати реабсорбцію бікарбонату в нирках. Якщо хронічна гіперкапнія буде раптово усунена (наприклад, під час ШВЛ в режимі гіпервентиляції), то компенсаторний метаболічний алкалоз стане первинним порушенням КЛС. Вважається, що в цих випадках метаболічний алкалоз не повинен викликати занепокоєння, оскільки це реакція адаптації, яка необхідна для попередження тяжкого ацидозу, пов’язаного з затримкою в організмі вуглекислого газу.

   Небажані ефекти некомпенсованого алкалозу включають: неврологічні прояви, гіповентиляцію і порушення системної гемодинаміки. Неврологічні прояви алкалозу включають пригнічення свідомості, напади судом і спазми м’язів китиць рук і ступнів (карпопедальні спазми). Тяжкий метаболічний алкалоз (рН>7,6) викликає генералізовану вазоконстрикцію, збільшення фракції кальцію, зв’яного з альбуміном, і зменшення іонізованої фракції кальцію зі зниженням скоротливості міокарду і   серцевого викиду. Алкалоз зміщує криву дисоціації оксигемоглобіну вліво, що супроводжується збільшенням спорідненості гемоглобіну до кисню і погіршенням віддачі кисню тканинам. Внутрішньоклітинний алкалоз підвищує активність ферментів гліколізу і таким чином активує гліколіз. Таким чином, метаболічний алкалоз збільшуючи потребу в кисні, одночасно може зменшувати доступність кисню для тканин.

   Оскільки більшість випадків метаболічного алкалозу хлорид чутливі, тому основою лікування метаболічного алкалозу є поповнення хлоридів за рахунок в/в введення розчинів натрію хлориду, калію хлориду або соляної кислоти.

   Представлене клінічне спостереження є прикладом пізно діагностованого тяжкого декомпенсованого метаболічного алкалозу, який розвинувся, як компенсаторна реакція організму, у відповідь на тривало існуючий гіперкапнічний  дихальний ацидоз,    у хворої з хронічним обструктивним захворюванням легень. Це доволі рідкісна причина розвитку декомпенсованого метаболічного алкалозу.  Відсутність можливості, на момент перебування хворої в провідному хірургічному стаціонарі м. Києка, моніторувати показники КЛС і електролітів призвело до пізньої діагностики цього тяжкого порушення гомеостазу,  до проведення зайвих діагностичних досліджень, до постановки ряду хибних діагнозів, до необґрунтованого  використання цілої низки медичних препаратів, до втрати дорогоцінного часу, що в кінцевому результаті призвело до тяжких критичних порушень електролітного складу крові, тяжкої дисциркуляторної енцефалопатії, судомного синдрому, трофічних розладів тканин, гострої ниркової недостатності і смерті хворої.

   Необхідно звернути увагу на факт редукції мозкового кровообігу у відповідь на декомпенсований метаболічний алкалоз, що у хворої проявлялось епізодами порушення свідомості різного ступеню виразності.

   Відсутність з самого початку захворювання моніторингу показників КЛС і електролітів не дозволяє уявити собі динаміку розвитку і механізм поглиблення декомпенсованого метаболічного алкалозу і дисциркуляторної енцефалопатії.

Висновки

  1. Однією із причин розвитку декомпенсованого метаболічного алкалозу може бути тривало існуючий дихальний ацидоз у хворих з легеневою патологією, яка супроводжується порушенням елімінації СО2 із організму.
  2. Застосування ШВЛ у цієї категорії хворих може швидко нормалізувати парціальне напруження  СО2 в крові і таким чином маскувати дійсну причину виникнення  декомпенсованого метаболічного алкалозу.
  3. Декомпенсований метаболічний алкалоз може супроводжуватись суттєвою редукцією мозкового кровотоку, що клінічно може проявлятися порушенням свідомості різного ступеня.
  4. Причина і механізм розвитку декомпенсації метаболічного алкалозу у випадку, який аналізується, залишаються невідомими і не повністю зрозумілими. Можливо, що в післяопераційному періоді в результаті операційної травми і больового синдрому наросли явища вентиляційної дихальної недостатності з ще більшим підвищенням рСО2 крові, що супроводжувалось ще більшою компенсаторною метаболічною перебудовою в бік метаболічного алкалозу такого ступеню, який призвів до критичної редукції мозкового кровообігу або, навпаки, інтранаркозна гіпервентиляція напряму поглибила метаболічний алкалоз.
  5. Всі хворі з хронічними обструктивними захворюваннями легень потребують в перед- і післяопераційному періодах ретельного моніторингу показників КЛС.
  6. За відсутності можливості дослідження КЛС для діагностики метаболічних відхилень можуть бути використані показники концентрації електролітів плазми крові, в першу чергу, концентрації хлору і калію – алкалоз супроводжується гіпохлоремією і відносною гіпокаліємією (за рахунок переміщення калію із позаклітинного водного сектора в клітини).
  7. Ще одним маркером декомпенсованого метаболічного алкалозу може бути азотемія, як результат опіку епітелію ниркових канальців аміаком в умовах тривало існуючої гіпохлоремії (порушення утворення в епітелії ниркових канальців із аміаку + HCl= NH4Cl)

Рекомендована література:

  1. Руководство по интенсивной терапии под. редакцией проф. А.И.Трещинского, К.: Вища школа, 2004.,-
  2. Морино П. Интенсивная терапія, перевод с англ. под. редакцией проф.. А.П. Зильбера

Бажаю успіхів!

З повагою до вас, доцент кафедри анестезіології та ІТ к.мед.н. М.В. Бондар

 

Британсько-Український Симпозіум
Периферична реґіонарна анестезія
Читати книгу 36
Мобільний додаток для Android 56