Діагностика та інтенсивна терапія первинної наднирникової недостатності

Бондар М.В., доцент кафедри анестезіології та ІТ НМАПО імені П.Л. Шупика
Кисельова І. В., асистент кафедри дитячої анестезіології та ІТ НМАПО імені П.Л. Шупика
Перевисла О.М., клінічний ординатор кафедри анестезіології та ІТ НМАПО імені П.Л. Шупика

Клінічне спостереження

Хворий К., 21 рік, 18.10.15 о 15:30 був доставлений бригадою швидкої медичної допомоги до інфекційного відділення Олександрівської МКЛ м. Києва з Палацу Спорту (приїхав на релігійну месу з однієї з областей України), де о 13:40 втратив свідомість, АТ знизився до 0 мм рт. ст. на тлі ЧСС – 130 скорочень за хвилину; відмічались 4-х разове блювання, 4-х разовий рідкий стілець, tº тіла 36,1ºC. Бригадою швидкої медичної допомоги було введено в/в: дексаметазон 16 мг, інфузія 400 мл розчину “Трисоль” та 400 мл 0,9% розчину NaCl, після чого у пацієнта підвищився АТ до 50/30 мм рт. ст.. З діагнозом “Гостра кишкова інфекція (ГКІ)?, колапс” хворий був транспортований до інфекційного відділення Олександріївської МКЛ.

При огляді черговим лікарем в машині ШМД: пацієнт в свідомості, адекватний, збуджений, шкірні покриви різко бліді з сіруватим відтінком, акроціаноз, порушення мікроциркуляції, мармуровість дистальних відділів кінцівок. АТ = 20/0 мм рт. ст., пульс на периферичних судинах не визначається, ЧСС – 130 скор./хв., SpO2 не визначається.

В зв’язку з тяжкістю стану хворий був госпіталізований до відділення інтенсивної терапії для хворих інфекційного профілю, де йому надана наступна невідкладна допомога: рефортан 500,0 мл в/в крапельно; реосорбілакт 200,0 мл в/в крапельно; 0,9% NaCl  200,0 мл + аспаркам 5,0 мл в/в крапельно; церукал 2,0 мл в/в струминно; дексаметазон 16 мг в/в струминно; мезатон 0,4 мг подрібнено в/в.

Протягом 15 хвилин  АТ збільшився до 83/26 мм рт. ст., ЧСС знизилась 105 скор./хв., на ЕКГ реєструвались несинусовий ритм та тріпотіння передсердь.

Консультація невролога: на момент огляду чітких даних за гостру вогнищеву неврологічну патологію не виявлено. Рекомендовано консультації кардіолога і офтальмолога.

Після консультації кардіолога, в зв’язку з порушенням ритму, хворий о 18:40 транспортується на каталці до відділення ІТ для хворих з кардіальною патологією цієї ж лікарні.

Доповнення до анамнезу. Приблизно 1 місяць тому, після роботи з фарбою, пацієнт відчув себе хворим – турбували слабкість, нудота. Через 1 тиждень він був госпіталізований до обласної лікарні, де йому було проведено інструментальне та лабораторне обстеження: загальний білок – 50 г/л, альбуміно-глобуліновий коефіцієнт – 1,0, сечовина – 7,4 ммоль/л, креатинін – 110 мкмоль/л, АСТ – 0,6, АЛТ – 0,8, загальний білірубін – 25 мкмоль/л, прямий – 10,0, непрямий – 15,0, Na+ – 120 ммоль/л, К+ – 5,5 моль/л, Cl – 90 ммоль/л, Ca2+ –  2,4 ммоль/л. Рентгенографія ОГК – легеневий малюнок звичайний, легеневі поля прозорі, корені структурні, синуси вільні, куполи діафрагми чіткі, рівні. Серце звичайної форми. На ЕКГ – поодинокі суправентрикулярні екстрасистоли. ЕхоКГ – без патології, тахікардія, фракція викиду 63%. Рентгенографія хребта – остеохондроз, звуження міжхребцевих щілин на рівнях С46. УЗД органів черевної порожнини – без патології. ФЕГД-скопія – вогнищева гастродуоденопатія. КТ головного мозку – патології не виявлено. Хворий отримав лікування: реосорбілакт, глюкоза, р-н Рінгера, гекодез, дофамін, вітамін С, магній-В6, метоклопромід, енцеф, глутаргін. Виписаний без покращення з діагнозом: “Вегето-судинна дистонія за змішаним типом (кардіальний, гіпотонічний) зі стійким значно вираженим вегетативним синдромом. Вторинна шлуночкова брадикардія, суправентрикулярна екстрасистолія. Стан після синкопе. Остеохондроз шийного відділу хребта. Хронічний гастрит в стадії ремісії.” Надалі упродовж місяця турбували загальна слабкість, артеріальна гіпотензія – АТ = 80/60 мм. рт. ст., втрата маси тіла.

За результатами аналізів від 18.10.15. Загальний аналіз крові:  Hb = 103 г/л, еритроцити – 3,47 × 1012/л, лейкоцити – 7,2 × 109/л, п – 17%, с – 56%, л – 21%, м – 6%, тромбоцити – 260 × 106/л, ШОЕ = 20 мм/год.  Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 49,26 г/л, глобулін – 33,24 г/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, сечовина – 23,7 ммоль/л, креатинін – 368,91 мкмоль/л, АСТ – 281,3 Од/л, АЛТ – 72,8 Од/л, загальний білірубін – 19,88 мкмоль/л, Na+ – 113,9 ммоль/л, К+ – 7,57 моль/л, Cl –  85,6 ммоль/л. Коагулограма: фібрин – 18 г/л, фібриноген – 4,5 г/л, ПТІ – 68,62%. Запідозрена наявність у хворого печінково-ниркової недостатності в результаті екзогенного отруєння фарбою і розчинниками.

При надходженні до відділення кардіореанімації стан хворого оцінювався як вкрай важкий, з нестабільною гемодинамікою. АТ –  80/45 мм рт. ст., ЧСС –  120 скор./хв., SрO2 – 92% при диханні атмосферним повітрям.   На ЕхоКГ – фракція викиду 64%. Хворому було катетеризовано v. subclavia sinistra. ЦВТ – 0 см Н2О ст.. Отримано 700 мл сечі, відзначалася гематурія.

На ранок 19.10.15 після проведеної інфузійної терапії гемодинаміка дещо стабілізувалась: АТ –107/60 мм рт. ст., ЧСС – 92 скор./хв., SрO2 –  97%, ЦВТ – 10 см Н2О. Аускультативно в легенях везикулярне дихання. Ритм серця синусовий, правильний, блокада правої ніжки пучка Гіса (за даними ЕКГ). Діурез за добу – 1800 мл, макрогематурія. Водний баланс – мінус 600,0 мл.

Отримано контрольні результати лабораторних досліджень від 19.10.15. Загальний аналіз крові: Hb – 133,6 г/л, Ht – 0,35, еритроцити – 3,9 × 1012/л, лейкоцити – 7,2 × 109/л. Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін – 11,4 мкмоль/л, АЛТ – 332,1 Од/л (N = 0 – 45 Од/л ), АСТ – 986,8 Од/л, загальний білок – 54 г/л, альбумін – 28,5 г/л, сечовина – 15,2 ммоль/л, креатинін –  293,5 ммоль/л, К+ – 6,1 моль/л,  Na+ – 120,8 ммоль/л, Cl – 107 ммоль/л. Кислотно-основний стан (венозна кров): pH – 7,33, pCO2 – 26,3 мм рт. ст., рO2 – 44 мм рт. ст., BE – -10, SvО2 – 73,9%.

Враховуючи вищевказані порушення електролітного обміну у вигляді критичної гіпонатріємії, гіпохлоремії, гіперкаліємії, хворому був виставлений попередній діагноз: “Мінералокортикоїдна недостатність наднирників невідомої етіології з вторинною недостатністю нирок за рахунок тривало існуючої гіпохлоремії”. Була призначена замісна терапія гідрокортизоном в дозі 300 мг/добу в/в (глюкокортикоїд з мінералокортикоїдною активністю) в комбінації з коригуючою терапією гіпонатріємії інфузією 3% розчину NaCl до цільового рівня концентрації натрію плазми – 130 ммоль/л. На консультацію викликані нефролог, ендокринолог, невролог.

Нефролог: Гостре ушкодження нирок внаслідок водно-електролітних порушень.

20.10.15. На момент огляду чергового лікаря о 6:45 скарги відсутні, гемодинаміка стабільна: АТ – 120/80 мм рт. ст., ЧЧС – 82 скор./хв.. ЧД – 16 дих./хв. Добовий діурез 1900 мл. На ЕКГ – ритм синусовий, правильний. Контрольні лабораторні дослідження від 20.10.15 (ранок): загальний аналіз крові: Hb – 86 г/л, Ht – 0,24, еритроцити – 2,8 × 1012/л, лейкоцити – 5,5 × 109/л, тромбоцити – 69 × 106/л; біохімічний аналіз крові: АЛТ – 351 Од/л, АСТ – 606 Од/л, сечовина – 26,9 ммоль/л, креатинін –  232 ммоль/л, К+ – 5,29 моль/л,  Na+ – 140 ммоль/л, Cl – 107 ммоль/л; КОС (вена): pH – 7,245, pCO2 – 39,3 мм Hg, pO2 – 47 мм Hg, BE – -9,9, SvО2 – 75,7%.

На фоні нормалізації електролітів плазми 20.10.15 о 14:00 стан хворого суттєво погіршився і оцінювався вкрай важким: у хворого розвинулась  виражена задишка, кашель, загальна слабкість, АТ – 100/60 мм рт. ст., ЧСС – 120 скор./хв., ЧД – 25 дих./хв., SрО2 – 60%.

20.10.15, 20:00. Стан хворого погіршується: ЧД зросла до 30 дих./хв., SрО2 –  50%, виражена задишка, кашель, холодний піт, виражена слабкість, запаморочення. Дихання жорстке, ослаблене з хрипами нижніх відділах. Погіршення стану пов’язується  з наростанням печінково-ниркової недостатності в результаті екзогенного отруєння парами фарби 2-х місячної давності. Вирішується питання про необхідність проведення термінового гемодіалізу. Через годину, о 21:00 в зв’язку з наростанням дихальної недостатності, що трактувалося як набряк легень, хворий був заінтубований і переведений на ШВЛ. За даними рентгенографії ОГК від 21.10.15 – правобічна середньо- і нижньодольова пневмонія.

21.10.15 після проведення консиліуму хворому виставляється діагноз: “Поліорганна недостатність: гостра недостатність зовнішнього дихання паренхіматозного ґенезу; гостра печінкова недостатність неясного ґенезу; гостре пошкодження нирок в результаті водно-електролітних розладів”. Для подальшого лікування хворий переводиться із відділення кардіореанімації до відділення  ІТ для хворих загального профілю.

У зв’язку з тим, що рентгенологічно зафіксована правобічна середньо- та нижньодольова пневмонія, яка супроводжувалась лейкопенією з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво і патологічною зернистістю нейтрофілів (65%), а також розвитком гострої тромбоцитопенії до 69 × 109 г/л, хворому виставляється діагноз: “Аспіраційна пневмонія на фоні наднирникової недостатності”.

В зв’язку з  нормалізацією концентрації електролітів плазми замісна терапія гідрокортизоном зменшена до 150 мг/добу в комбінації з дексаметазоном в дозі 4 мг/добу. В терапії аспіраційної пневмонії призначаються антибіотики:  цефепім 4 г/добу та  метронідазол 1500 мг/добу в/в. При бронхоскопії: слизова оболонка бронхів правої легені гіперемована, з набряком і поодинокими ерозіями; пристіночно поодинокі нашарування в’язкого слизисто-гнійного мокротиння. В лівій легені без особливостей. Діагноз бронхоскопічний: “Правобічний ендобронхіт 3-го ступеню. Ознаки аспірації кислого вмісту шлунку(?)”.

З 17:00 хворий переведений на ШВЛ в режимі SIMV. В легенях справа над середньою та нижньою долями вислуховуються вологі хрипи, внизу дихання ослаблене. АТ – 80/49 мм рт. ст., ЧСС – 112 скор./хв., ЦВТ – 60 см Н2О на фоні інфузії допаміну в дозі 5 мкг/кг/хв. Хворий в свідомості, адекватний, критичний.

22.10.15 для полегшення і підвищення ефективності санації ТБД хворому накладена трахеостома. Доза гідрокортизону зменшена до 50 мг/добу в комбінації з дексаметазоном в дозі 4 мг/добу.
23.10.15 дозу гідрокортизону зменшено до 25 мг/добу в комбінації з дексаметазоном в дозі 4 мг/добу.
26.10.15. Рентгенографія ОГК – залишкові явища пневмонії.

27.10.15. Стан хворого з позитивною динамікою. Запальна інфільтрація правої легені зменшилась. Хворий в свідомості, дихання самостійне через трахеостому атмосферним повітрям, SрO2 – 97 – 99%. Вдалося відійти від інотропної підтримки серця. АТ – 90/60 мм рт. ст., ЧСС – 78-80 скор./хв. Концентрація електролітів плазми нормалізувалася. Явища нирникової недостатності пішли на спад. Для підтвердженя наднирникової недостатності  проведено дослідження добової сечі на кортизол та крові на АКТГ.

Динаміка лабораторних показників на фоні проведення замісної глюкокортикоїдної терапії надниркової недостатності та програми інтенсивної терапії аспіраційної пневмонії представлена у таблиці:

22.10.15 23.10.15 24.10.15 25.10.15 26.10.15
HB, г/л

90

94 99

109

94

Ht,  %

25

26,6

28,3

30,8

27,1

Еритроцити, ×1012

2,87

3,06

3,26

3,59

3,15

Лейкоцити, ×109

5,7

8,1

8,4

8,9

6,3

Тромбоцити, ×1012

123

206

242

283

201

ШОЕ, мм/год

30

32

35

47

35

Еозинофіли, %

2

2

Паличкоядерні, %

6

1

5

5

5

Сегментоядерні, %

80

81

80

79

75

Лімфоцити, %

9

9

8

10

18

Моноцити, %
Заг. білірубін, мкмоль/л

8,8

АлТ, ОД/л

836,5

530,7

170

102,8

АсТ, Од/л

582,5

200,8

80

18,5

40,6

Глюкоза, ммоль/л

7

9,3

5,9

5,9

5,6

Заг. білок, г/л

54,5

59

58

62,2

63,1

Сечовина, ммоль/л

13,2

Креатинін, мкмоль/л

154,8

131

119

123,9

87,3

К+ (пл.), ммоль/л

5,77

6,01

6,13

5,05

4,8

Na+, ммоль/л

138,2

141

137,4

137,7

134,2

Cl, ммоль/л

109,4

114,4

108,9

109,3

104,9

ПТІ, %

86

67

87

78

78

Фібрин, г/л

21

20

22

19

14

Фібриноген, г/л

5,25

5

5,5

4,75

3,5

АЧТЧ, с

59

68

62

50

54

 

28.10.15 видалена трахеостомічна трубка. Дихання через природні дихальні шляхи адекватне. АТ – 99/70 мм рт. ст., ЧСС – 81 скор./хв., ЦВТ – 85 мм Н2О, t –  36,6 ºС.

29.10.15 хворий в задовільному стані переведений до відділення  для інфекційних хворих. По результатам лабораторного дослідження, концентрація кортизолу в добовій сечі складала 90 мкг/мл (N = 58 – 403 мкг/мл), а концентрація АКТГ в крові –  540 пг/мл (N = 7 — 69 пг/мл).

Консультація ендокринолога від 30.10.15: враховуючи всі лабораторні аналізи, дані анамнезу і клініку, у хворого наднирникова недостатність (мінерало- і глюкокортикоїдна), важкий ступінь, стан субкомпенсації. Рекомендована консультація в НДІ ендокринології.

02.11.15. Консультація м.н.с. відділення загальної ендокринної патології НДІ ендокринології: Хронічна наднирникова недостатність, вперше виявлена. Рекомендовано:

  1. Кортизон по 25 мг 1 таблетка × 2 рази/день або преднізолон по 5 мг 1 таблетка × 2 рази/день + кортинеф по 0,1 мг ( ½ таблетки) × 1 раз/добу.
  2. Ac. ascorbinici 5% – 2,0 мл в/м, потім по 0,5 г × 3 рази/добу всередину упродовж 1 місяця.
  3. Контроль вмісту кортизолу в добовій сечі через 10 днів з наступною корекцією дози кортизолу.
  4. Контроль рівня АКТГ крові через місяць.
  5. Спостереження ендокринолога за місцем проживання.
  6. Консультація в НДІ ендокринології через 3 місяці.

04.11.2015 року. Хворий К. виписаний з стаціонару під спостереження ендокринолога за місцем проживання.

Обговорення клінічного випадку

Таким чином, у хворого К. спостерігалась первинна хронічна наднирникова недостатність, яка не була своєчасно діагностована, що призвело до розвитку адреналового кризу з падінням АТ до 0 мм. рт. ст., порушенням свідомості, 4-разовим блюванням з аспірацією шлункового вмісту, 4-разовим рідким стільцем, що імітувало клініку гострої кишкової інфекції. Недостатній рівень знань лікарів щодо клініки і лабораторної діагностики первинної хронічної наднирникової недостатності призвели до помилкової госпіталізації хворого в непрофільні відділення ІТ – спочатку для інфекційних хворих, потім для хворих з кардіальною патологією, і розглядалась доцільність госпіталізації хворого до відділення ІТ для хворих з урологічною і нирковою патологією.

З найбільшою вірогідністю, інгаляційне отруєння парами фарби та її розчинниками, яке мало місце за 2 місяці до розвитку адреналового кризу, сприяло загостренню хронічної наднирникової недостатності з розвитком критичних розладів обміну електролітів і вторинного ушкодження нирок. Проте це отруєння не могло бути причиною печінково-ниркової надостатності, на що лікарі та консультанти помилково звернули увагу як на першопричину погіршення стану пацієнта 20.10.15 р.

Дуже цікавим є спостереження, що клінічна картина аспіраційної пневмонії проявилась через 2 доби після епізоду аспірації на фоні успішної корекції гіпонатріємії та гіпохлоремії. Це підтверджувалось наростанням критичної дихальної недостатності та гіпоксемії, які за життєвими показами зумовили необхідність інтубації трахеї та проведення ШВЛ упродовж 3-х діб.

Цей факт ми схильні пояснювати тим, що на фоні низьких концентрацій в крові Na+ та Cl, ці електроліти не накопичувались в ушкоджених кислим шлунковим вмістом запалених тканинах легень (як це, зазвичай, буває в разі нормальних концентрацій Na+ та Cl) і тому протягом 2-х діб запальна інфільтрація і набряк легеневої тканини не розвивались. Клініка аспіраційної пневмонії з’явилась практично відразу після нормалізації плазматичних концентрацій натрію і хлору.

Програма ІТ аспіраційної пневмонії включала антибактеріальні препарати цефепім, трахеотомію і санаційні бронхоскопії на фоні ефективної замісної терапії комбінацією глюкокортикоїдів гідрокортизону в дозах 150-50-25 мг/добу + дексаметазон  4 мг/добу в/в. Така терапевтична тактика була вірною та обґрунтованою.  

Слід зазначити, що в програмі лабораторної діагностики первинної наднирникової недостатності були допущені серйозні помилки, а саме: визначення базових концентрацій кортизолу і АКТГ здійснювалось на фоні проведення замісної терапії гідрокортизоном. В таких випадках для діагностики первинної наднирникової недостатності повинен використовуватись стимуляційний тест з АКТГ, на методиці проведення якого ми зупинимось нижче.

Враховуючи вищевикладені складнощі і помилки під час діагностики  первинної хронічної наднирникової недостатності, вважаємо за доцільне зупинитися на ключових положеннях  етіології, патогенезу, клініки та ІТ цієї ендокринної патології.

Наднирник – парний орган внутрішньої секреції, який складається з двох прошарків – коркового і мозкового. Корковий прошарок має три зони: зовнішню клубочкову, середню пучкову і внутрішню  сітчасту. Клубочкова зона синтезує мінералокортикоїди (альдостерон), пучкова зона секретує глюкокортикоїди (кортизол, кортизон), сітчаста зона   виділяє  андрогени та естрогени. Всі гормони кори наднирників мають структуру стероїдів. Взагалі з кори наднирників виділено більше 50 стероїдних сполук.

Головним глюкокортикоїдом організму є кортизол, який синтезується корковим прошарком наднирників під контролем гіпоталамо-гіпофізарної системи і відіграє ключову функцію в регуляції нормального метаболізму всіх органів і тканин. Основні фізіологічні функції  кортизолу: підтримка оптимального рівня глікемії, потенціювання вазоконстрикторного ефекта катехоламінів, регуляція проникливості і підтримка цілісності судинної стінки, а також участь в регуляції загального, внутрішньоклітинного і позаклітинного розподілу води. Крім того, кортизол відповідний за стабілізацію лізосомальних мембран, зменшення проникливості клітинних мембран, зниження капілярної проникливості і локального кровотоку в ділянках запалення, зменшення набухання ендотеліоцитів, зниження здатності імунних комплексів проникати через базальну мембрану, гальмування росту фібробластів, пригнічення синтезу колагену і мукополісахаридів, звуження судин в ділянці запалення і зниження їх проникливості (частково за рахунок пригнічення синтезу простагландинів), зменшення у вогнищах запалення кількості моноцитів і нейтрофільних гранулоцитів. Він здійснює вплив на вуглеводний, білковий і жировий обміни, на системну запальну відповідь, загоєння ран, активність імунної системи. На клітинному рівні фізіологічні ефекти кортизолу визначаються співвідношенням – кортизол/кортизон (неактивна форма кортизолу) [Coursin D. B., 2002].

Стимулюють секрецію кортизолу: стрес, пошкодження тканин, звільнення прозапальних цитокінів, гіпоксія, гіпотензія, гіпоглікемія, інфекція. Ці фактори активують гіпоталамус з продукцією і вивільненням кортикотропін-релізинг-фактора (КТРФ) і вазопресину, що, в свою чергу, стимулює продукцію АКТГ передньою долею гіпофізу, який стимулює продукцію і вивільнення кортизолу, альдостенону і андрогенів із кори наднирників. Під час стресу, травми або інфекції в організмі підвищується концентрація КТРФ, АКТГ, кортизолу з формуванням адекватної стрес-відповіді. 

90-95% циркулюючого в крові кортизолу зв’язані з альфа-глобуліном, і ця с полука носить назву транскортин. В нормі середня загальна концентрація кортизолу в плазмі складає 375 нмоль/л або 13,6 мкг/дл (коефіцієнт перерахунку – 27,59). З них 5-10% складає вільна фракція. В нормі вміст транскортину максимально може досягати 700 нмоль/л (25 мкг/дл). Подальше підвищення вмісту кортизолу в плазмі відбувається за рахунок незв’язаної вільної фракції.

Недостатність наднирників

Вирізняють первинну недостатність наднирників, яка зумовлена патологією самих наднирників (деструкція наднирникових залоз), вторинну (центральну), яка пов’язана зі зниженням секреції АКТГ, і третинну, яка пов’язана з порушенням секреції кортикотропін-релізінг гормону в гіпоталамусі.

Первинна хронічна наднирникова недостатність (ПХНН)

В більшості випадків (але не завжди) дефіцит глюкокортикоїдів (кортизолу) поєднується з дефіцитом мінералокортикоїдів (альдостерону). За відсутності замісної терапії, ПХНН є захворюванням, що загрожує життю. Пацієнт, який страждає ПХНН, потребує постійної замісної терапії глюкокортикоїдами (ГК) і в більшості випадків мінералокортикоїдами (МК).

Дефіцит мінералокортикоїдів проявляється гіпонатріємією, гіперкаліємією, гіпохлоремією, але нормальні показники концентрації калію, натрію, реніну, альдостерону остаточно не виключають наявність МК недостатності. Для виключення дефіциту МК проводять пробу з фуросемідом. В нормі гіповолемія, яка викликана застосуванням фуросеміду, стимулює секрецію альдостерону. У пацієнтів з дефіцитом МК адекватного викиду альдостерону не спостерігається.                                          

Етіологія ПХНН

Ураження наднирників може розвиватись в результаті дії зовнішніх факторів – крововиливу (частіше у дітей до 1 року), інфекції (туберкульоз, сепсис), пухлини (лімфома, метастази), адреналектомії (у разі хірургічного лікування пухлин наднирників, хвороби Кушинга). У дітей частіше причиною ПХНН буває одне із спадкових захворювань: спадкова дисфункції кори наднирників (7 варіантів), аутоімунна ізольована НН, аутоімунний полігландулярний синдром 1-го та 2-го  типів, Х-зчеплена адренолейкодистрофія, сімейний ізольований глюкокортикоїдний дефіцит, вроджена Х-зчеплена гіпоплазія наднирників, синдром Олгроува, синдром Сміта-Лемлі-Опіца, ІМАGe-синдром, синдром Кернса-Сейра.

Клінічні прояви

При первинній наднирковій недостатності хворі скаржаться на постійну слабкість, підвищену втомлюваність, втрату маси тіла, нудоту, блювання, діарею на фоні захворювань, високої температури, стресу.  Такі хворі відзначають тягу до підсоленої їжі поряд із загальним зниженням апетиту, а після тривалої перерви прийому їжі – втрату свідомості, тремор, потовиділення (як наслідок гіпоглікемії).

Найбільш специфічними проявами ПХНН є гіперпігментація шкіри та слизових оболонок (локальна або дифузна) і підвищена потреба в солі. Часто вперше гіперпігментація з’являється на відкритих ділянках шкіри (обличчя, китиці рук). Максимальні прояви гіперпігментації відмічаються на шкірі статевих органів, пахвинних ділянок, колін, ліктів, а також гіперпігментуються соски, пупок, перианальна ділянка і шкірні рубці, слизова оболонка роту. У випадках центральних форм гіпокортицизму ніколи не буває гіперпігментацій, оскільки рівень АКТГ завжди низький. Для вторинної і третинної недостатності наднирників не характерний дефіцит мінералокортикоїдів (альдостерону), тому втрати солі у таких пацієнтів не буває – всі інші клінічні ознаки є спільними для первинної, вторинної і третинної наднирникової недостатності: блідість або сіруватий відтінок шкіри, низький артеріальний тиск, дефіцит маси тіла або різка втрата маси тіла. Ні один із клінічних проявів не є строго специфічним критерієм діагностики НН і тому потребує лабораторного підтвердження.

Перший етап лабораторного обстеження для діагностики первинної хронічної наднирникової недостатності передбачає визначення: рівня кортизолу в сироватці (забір крові о 8 годині ранку), рівня АКТГ в плазмі крові (забір крові о 8 годині ранку), концентрації глюкози, натрію, калію, хлору в сироватці крові, реніну в плазмі крові (активності реніну плазми – АРП). Забір крові для гормональних досліджень здійснюють вранці о 8.00 натще. Для визначення АРП забір крові здійснюють в положенні лежачи – після нічного сну пацієнт не повинен приймати вертикальне положення до забору крові або повинен лежати протягом 2-х годин до забору крові, якщо хворий піднявся з постелі. Оцінка базального рівня кортизолу: менше 150 нмоль/л – вірогідна НН, 150-500 нмоль/л – сумнівна НН, більше 500 нмоль/л – виключається наявність наднирникової недостатності.

Одночасно з низьким рівнем кортизолу у разі ПХНН визначається високий рівень в плазмі АКТГ. Забір крові на АКТГ здійснюється вранці, кров набирають в холодну пробірку з ЕДТА з доставкою в лабораторію в найближчі години. У разі високого рівня АКТГ (більше 150 пг/мл) і рівні кортизолу менше 500 нмоль/л діагноз первинної НН може бути встановленим. Якщо  рівень АКТГ нижчий 150 пг/мл, а рівень кортизолу нижчий 500 нмоль/л, то необхідно додатково проводити стимуляційні тести з АКТГ. Якщо пацієнт отримує терапію глюкокортикоїдами, то дослідження базального рівня кортизолу і АКТГ є недостовірним, необхідно проводити стимуляційні проби з АКТГ.

Дослідження рівня вільного кортизолу в слині і добовій сечі також може застосовуватись для діагностики ПХНН.

Визначення метаболітів стероїдогенезу в добовій сечі (17-оксікортикостероїдів) на сьогоднішній день не вважається інформативним і не рекомендується для діагностики НН.

Діагностика наднирникової недостатності здійснюється за допомогою кортикотропінстимулюючого тесту, методика проведення якого полягає в наступному: після одноразового в/в введення тетракозактиду (синтетичного АКТГ) в дозі 250 мкг в 5 мл фізрозчину протягом 2 хвилини і через 30 та 60 хвилин оцінюють вміст кортизолу в сироватці плазми. В нормі рівень кортизолу після стимуляції перевищує 500 нмоль/л. У разі первинної НН реакція на стимуляцію відсутня або знижена – концентрація кортизолу нижче 500 нмоль/л. За відсутності препаратів АКТГ короткої дії можливе проведення аналогічної проби з препаратом АКТГ пролонгованої дії – Сінактен-депо: після в/м введення 1 мл Сінактену (1 мг) кров для визначення кортизолу забирається через 10-12 і 24 години. Результати оцінюються аналогічно тесту з АКТГ короткої дії. Деякими авторами пропонується введення 1 мкг кортикотропіну, а дисфункцію ГГНС визнавати, коли приріст концентрації кортизолу не перевищує 25 мкг% [Zaloga G.P., Marik P.,2001].

Клінічна діагностика первинної хронічної наднирникової недостатності

Недостатність мінералокортикоїдів (альдостерону) проявляється нудотою, підвищеною потребою в солі, блюванням, яке не приносить полегшення і призводить до зневоднювання, що прийнято називати “сільвтрачаючими кризами”.   Симптоми зазвичай різко посилюються на фоні інших захворювань, високої температури, стресових ситуацій. Лабораторним підтвердженням мінералокортикоїдної недостатності є електролітні порушення – гіпонатріємія, гіперкаліємія, підвищення концентрації реніну плазми. Алгоритм диференційної діагностики причин ПХНН полягає в наступному: необхідно оцінити вік маніфестації НН, наявність глюкокортикоїдного і мінералокортикоїдного компонентів, сімейний анамнез, наявність   інших клінічних ознак. Всім хлопчикам з дебютом ПХНН в віці після 3-х років необхідно провести дослідження концентрації довголанцюгових жирних кислот для виключення Х-зчепленої адренолейкодистрофії. Пацієнтам обох статей з дебютом захворювання в віці після 3-х років необхідно провести дослідження антитіл до 21-гідроксилази.

Лікування ПХНН

Метою лікування ПХНН є підбір режиму і дози глюкокортикоїдних препаратів  для того, щоб вони максимально відповідали фізіологічному і циркадному ритму секреції кортизолу, дозволяли уникнути розвитку адреналового кризу, хронічного передозування глюкокортикоїдів та його віддалених небажаних ефектів (остеопорозу, метаболічного  сіндрому та інш.) і могли  покращити якість життя пацієнтів.

Препаратом вибору для лікування ПХНН є гідрокортизон в таблетованій та ін’єкційній формах. Первинна схема замісної глюкокортикоїдної терапії у разі ПХНН включає призначення:

  • Гідрокортизону (кортефу) в дозі 8-10 мг/м2/добу, 3-х разовий прийом;

або

  • Кортизону ацетату в дозі 10-12 мг/ м2/добу, 3-х разовий прийом;

або

  • Преднізолону в дозі 2-3 мг/ м2/добу.

У разі приєднання інтеркурентних захворювань, стресу, фізичних навантажень дозу ГК необхідно збільшувати в 2-3 рази.

Програма лікування гострого адреналового кризу

  • Гідрокортизон 25-50 мг в/м до госпіталізації;
  • Гідрокортизон – 100 мг/м2 в/в болюсно;
  • Гідрокортизон 100-200 мг/м2/добу в/в крапельно на протязі 1-2 діб;
  • Інфузійна терапія фізрозчином і 5-10% розчинами глюкози;
  • Контроль концентрації натрію, калію, глюкози плазми кожні 2 години;
  • У разі нормалізації концентрацій натрію, калію, загального стану показаний перехід на в/м гідрокортизон з поступовим зниженням дози, а потім перехід на пероральні препарати;
  • Кортінефф (флюдрокортизон) – глюкокортикоїд з максимальною мінералокортикоїдною активністю, таблетки призначають, коли підтримуюча доза гідрокортизону складає менше 50 мг/добу.

Анестезіологічне забезпечення оперативних втручань у хворих з ПХНН

При підготовці хворого за ПХНН до оперативного втручання та проведення анестезії доцільно враховувати необхідність підтримки адекватного рівню кортизолу для профілактики ускладнень, перш за все, з боку гемодинаміки.

Малоінвазивні процедури тривалістю до 1 години (стоматологічні, біопсія шкіри та інш.), а також стресові ситуації (екзамени, олімпіади) – доза кортефу (гідрокортизону) збільшується вдвічі за 2 години до процедури одномоментно, доза кортінеффа не міняється.

“Малі” втручання (колоноскопія, стоматологічні втручання тривалістю більше 1 години: вранці перед втручанням – дітям з масою тіла до 15 кг вводиться гідрокортизон в дозі 12,5 мг або подвійна доза кортефа; після втручання за можливості ентерального живлення призначаються таблетовані препарати: кортеф в подвійній дозі, кортінефф в звичайній дозі під контролем концентрації в плазмі натрію, калію, глюкози; наступного дня після операції – повернення до звичайних підтримуючих доз глюкокортикоїдів.

Хірургічні втручання під ендотрахеальним наркозом: за день до операції ввечері призначається подвійна доза пероральних глюкокортикоїдів; за неможливості перорального прийому в/м вводиться гідрокортизон із розрахунку дітям до 15 кг – 12,5 мг, більше 15 кг – 25 мг/м2 поверхні тіла; в день операції вранці вводиться гідрокортизон в/м в дозі 12,5 – 25 мг; під час операції в/в вводиться гідрокортизон в дозі 25 мг дітям з масою тіла до 15 кг, 50 мг для дітей з масою тіла більше 15 кг, під контролем АТ; після операції застосовується гідрокортизон в/в в дозах 12,5 – 25 мг кожні 6 годин під контролем АТ, концентрації натрію, калію, глюкози плазми крові; на другий  день п/о періоду  здійснюють перехід на таблетовані форми ГК в дозі, яка в 2-3 рази перевищує базову; з третього по п’ятий  день проводять поступове зниження дози ГК до базової.

Об’ємні хірургічні втручання: за день до операції – подвійна доза кортефа + напередодні ввечері 25-50 мг гідрокортизону в/м; в день операції – 100-200 мг (150 мг/м2) гідрокортизону в/в (по 25-50 мг кожні 6 год.); І-ий день після операції – 100 мг гідрокортизону в/м або 100-150 мг/м2– по 25-50 мг кожні 6 годин в/в; в подальшому повернення до базисної дози ГК на протязі 5-7 днів .

 

Британсько-Український Симпозіум
Периферична реґіонарна анестезія
Читати книгу 36
Мобільний додаток для Android 56